DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DES PERITONITES INFECTIEUSES R. MILONGO AGDUC – La Tronche Colmar 5 – 6 Déc 03

INTRODUCTION Progrès de la connectologie , systèmes déconnectables , DPA Réduction des épisodes d’infection péritonéale Malgré les résultats obtenus La péritonite reste une des principales complications de la DP

PATHOGENIE Multifactorielle Contamination du dialysat corps étranger Présence d’un KT permanent corps étranger rupture de la barrière de défense cutanée biofilm avec relargage possible de germes Dilution des moyens de défense Altération des défenses péritonéales locales au cours de l’IRC majorée par la bio-incompatibilité des solutions

VOIES DE CONTAMINATION Contamination exogène voie intra luminale voie péri luminale Infection endogène voie transmurale Voie hématogène Tractus génital féminin

INFECTIONS PERITONEALES INCIDENCE 1990 - 95 1995 - 2000 DPCA 1/22 mois 1/28 mois DPA 1/26 mois 1/33 mois RDPLF

INFECTIONS PERITONEALES ECOLOGIE Gram 1990 - 95 1995 - 00 p DPCA + 77 % 73 % < 0,001 - 23 % 27 % DPA 86 % 71 % 14 % 29 % RDPLF

CONDUITE A TENIR EN CAS DE SUSPICION DE PERITONITE En cas de poche trouble et de douleurs abdominales Rappel du patient au centre Examen de la poche Interrogatoire Examen clinique Echanges rapides Prélèvements d’usage (dialysat,urines,selles,émergence KT,nez) Traitement

DIAGNOSTIC CLINIQUE 1er signe : Turbidité de l’effluent Signe constant chez tous les patients Si doute sur la turbidité s’aider de bandelettes réactives (cytur test) Il existe des causes non infectieuses de dialysat trouble Tout dialysat trouble doit être considéré comme 2aire à une cause infectieuse jusqu’à preuve du contraire

DIAGNOSTIC CLINIQUE Autres signes Perte d’UF Douleurs abdominales d’intensité variable Touchent la majorité des patients Fièvre plus ou moins importante Nausées , vomissements Troubles du transit

DIAGNOSTIC CLINIQUE Evaluation de la gravité But : détermination des critères de gravité Intensité de la douleur Fièvre > 39° Sévérité du syndrome infectieux Importance des troubles digestifs diarrhée profuse vomissements

DIAGNOSTIC CLINIQUE Recherche d’une cause éventuelle Interrogatoire soigneux erreurs de manipulation déterioration du matériel existence ou non de troubles digestifs urinaires ou gynécologiques préalables Souvent cause non retrouvée

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Numération des EB Normalement EB < 100 / mm3 Lymphocytes et polynucléaires à égalité Péritonite si EB >100 / mm3 Majorité de polynucléaires

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Examen direct Réalisé sur le sédiment de centrifugation Peu performant : 9 à 42% de positivité Intérêt (si positif) bonne indication pour le traitement initial détection des micro-organismes inhabituels (levures ou mycobactéries)

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Culture Du sédiment de centrifugation Sur différents milieux (solide , gel ,liquide) Etape importante Permet l’identification de l’agent causal Antibiogramme

PLACE DE L’ IMAGERIE AU COURS DES PERITONITES ASP, Echographie et/ou TDM abdominales Indication péritonites graves d’emblée péritonites à G - non améliorées après 3-4 j d’une ATB adaptée But recherche d’ anomalie intra abdominale aide avant éventuelle décision chirurgicale

TRAITEMENT Pas de schéma thérapeutique unique Nbreuses classes d’ATB utilisées Pas de supériorité d’un protocole sur un autre Doit tenir compte de l’écologie bactérienne du centre être adapté aux conditions de réalisation (hospitalisation ou traitement ambulatoire) Apport des recommandations des experts et des societés savantes

ENQUETE RDPLF MARS 2000 JPh Ryckelynck, C Verger, D Aguilera En présence d’une infection péritonéale,sans éléments d’orientation quant à son origine, quelle antibiothérapie de 1ère intention utilisez - vous ? Vancomycine seule Vancomycine + aminosides Vancomycine + autre antibiotique Céphalosporine de 1ère génération seule Céphalosporine de 1ère génération + aminosides Autres BDP 2000 vol 10 n°1 : 5 - 6

RESULTATS 53 % des centres utilisent la Vancomycine REPONSES : 122 CENTRES soit 99% des centres du RDPLF soit 84% des centres français 53 % des centres utilisent la Vancomycine Vancomycine seule : 9 % Vancomycine + aminoside : 13 % Vancomycine + autres antibiotiques : 28,6% (quinolones ou C3 G) Céphalosporine de 1ère génération seule : 18 % Céphalosporine de 1ère génération + aminoside : 11 % Autres : 18 % BDP 2000 vol 10 n°1 : 5 - 6

VANCO : TRAITEMENT EMPIRIQUE 1993 : Vanco car prépondérance contamination endoluminale par Gram + 1996 : Céphalosporine 1ère génération pour éviter les résistances à la Vanco (VRE) 2000 : Réhabilitation de la Vancomycine Moins d'échecs de traitement + Vanco Vanco moins toxique pour le mésothélium Mécanismes de R à la Vanco incertains et liés en partie à traitements inappropriés

TRAITEMENT DES PERITONITES RECOMMANDATIONS ACTUELLES ISPD : Groupe experts Keane WF et al, PDI 2000, 20 : 396 - 411 Europe : Groupe experts en DP ISPD, San Francisco 2000 Berns JS et Tokars JI : AJKD 2002, 40 : 886 - 98

VANCOMYCINE : OUI Infections germes G +, R b lactamines Traitement empirique infections graves par G +, suspect de R b lactamines Allergie "sérieuse" b lactamines Colite R à Metronidazole Prophylaxie de endocardite Prophylaxie chirurgie majeure avec implantation de matériel si forte prévalence MRSA BERNS et al, AJKD 2002

VANCOMYCINE : NON Poursuite traitement empirique si G + Methi-S Traitement infection Staph Methi-S pour raisons facilité d'emploi Essai éliminer colonisation MRSA Traitement 1 seule hémoculture + à Staph coag négative Prophylaxie : Systématique en HD ou DP Infections ou colonisation de voies centrales BERNS et al, AJKD 2002

RECOMMANDATIONS ISPD POUR LE TRAITEMENT EMPIRIQUE Diurèse Résiduelle < 100 ml/jour > 100 ml/jour CEFAZOLINE OU CEPHALOTINE (CG1) + + CEFTAZIDIME (CG3) - + AMINOSIDES + - Keane WF et al, PDI 2000,20:396-411

STRATEGIE THERAPEUTIQUE DE LA PERITONITE A GERMES GRAM + Germes Traitement Durée Entérocoque Staph Auréus Staph Coag - Arrêt CG1 & CG3 =>Ampicilline + Aminosides (DR<100ml/j) Si Ampi R => Vancomycine 14 jours Arrêt CG3 ou Aminosides Continuer CG1 Si SAMR => Vancomycine 21 jours Si: SEMR Absence d’amélioration Récidive => Vancomycine Keane WF et al, PDI 2000,20:396-411

STRATEGIE THERAPEUTIQUE DE LA PERITONITE A GERMES GRAM - Germes Traitement Durée Réevaluation à 3 – 4 j Arrêt CG1 Continuer CG3 + Aminosides (DR<100ml/j) ou selon Antibiogramme Bactérie G - isolée 14 jours Si - =>Abl KT Arrêt CG1 Continuer CG3 + Aminosides (DR<100ml/j) ou Cipro, ou Pipéracilline, ou Trim/Sulfaméthoxazole Pseudomonas Stenotrophomonas Si - =>Abl KT 21 jours Continuer CG1 & CG3 ou Aminosides (DR<100ml/j) Ajouter Métronidazole Germes multiples ou Anaérobies Si - =>Explor Chir 21 jours Keane WF et al, PDI 2000,20:396-411

STRATEGIE THERAPEUTIQUE DE LA PERITONITE A CULTURE NEGATIVE Evaluation clinique Traitement Durée Arrêt CG3 ou Aminosides Continuer CG1 14 jours Amélioration après 24- 48 h Si culture positive : Adapter selon antibiogramme Si culture tjs négative : Continuer l’antibiothérapie Penser à des germes inhabituels Envisager l’ablation du KT Pas d’ amélioration après 96 h (refaire un nouvel exam bactério) 14 jours Keane WF et al, PDI 2000,20:396-411

STRATEGIE THERAPEUTIQUE DE LA PERITONITE FONGIQUE A 24 - 48 heures FLUCYTOSINE per os (dose de charge : 2 g) + FLUCONAZOLE per os ou IP (200 mg/j) A 4 - 7 jours Si amélioration clinique : continuer le traitement pendant 4 - 6 semaines Si pas d’amélioration : ablation du KT poursuite des antifongiques en IV pdt 7 - 10 jours Keane WF et al, PDI 2000,20:396-411

TRAITEMENTS ADJUVANTS Pas de lavage péritonéal Mais 2 ou 3 échanges rapides Antalgiques , antispasmodiques , surtout en début d’infection Héparine en cas de fibrine Fibrinolytiques si production importante de fibrine Apport protidique +++ (compléments protidiques , AA IP)

CONDUITE DE LA DIALYSE PENDANT L’INFECTION Transfert des patients de DPA , en DPCA Changement du prolongateur au début ou après ? Péritonite = perte d’UF =>inflation hydrique Eviter les poches hypertoniques Restriction hydrique et renforcement des diurétiques Icodextrine , voire , recours à l’HD

RECOMMANDATIONS GENERALES EUROPEENNES 2002 La poursuite de la DPCA est indispensable selon le schéma habituel Des échanges courts peuvent être réalisés à visée antalgique Les patients en DPA doivent être transférés temporairement en DPCA L'ICODEXTRIN doit être préférée à la solution glucosée hypertonique pour générer l'ultrafiltration

CRITERES DE GUERISON Eclaircissement de l’effluent Reprise de l’ UF Inversion de la formule leucocytaire (Lymphocytes > PN) Négativation des cultures

PREVENTION DES INFECTIONS PERITONEALES Contamination intra luminale rigueur et précision dans la formation des patients amélioration de la connectologie choix de systèmes plus performants aux dépens des systèmes standard DPA Contamination péri luminale choix du type de KT conditions et technique d’implantation du KT soins post-opératoires et d’entretien de l’émergence Défenses locales biocompatibilité des solutions

MUPIROCINE LOCALE ET PERITONITE A STAPHYLOCOQUE DORE Bernardini AJKD 1996, 27 : 695-700 Thodis PDI 1998, 18 : 261-270 Casey PDI 2000, 20 : 566-568

RESISTANCE STAPHYLOCOQUE DORE A MUPIROCIN Expérience long terme Perez-Fontan et al AJKD 2002, 39 : 337-441

Staph doré Mupi-R – Expérience Toronto Pts – Méthodes - utilisation Mupi depuis 1997 - 149 frottis (nez, aine, émergence) de mai à juillet 2001 Résultats : haut niveau de R à Mupi 4/35 (11 %) si application cather 1-4x/semaine 0/114 si application cathéter 5-7x/semaine Annigeri et al,PDI 2001

CONCLUSION - 1 Malgré la réduction de sa fréquence , l’ infection péritonéale est encore une cause importante de morbidité en DP Très souvent , son diagnostic est facile et son traitement simple , à condition de procéder avec méthode L’identification du germe est une étape importante dans la prise en charge de l’ épisode infectieux Elle permet l’ adaptation du traitement selon l’ antibiogramme

CONCLUSION - 2 Les schémas thérapeutiques proposés , ne le sont qu’ à titre indicatif Les adaptations nécessaires doivent tenir compte de l’écologie bactérienne propre à chaque centre Les diverses recommandations constituent une aide dans le choix de la stratégie thérapeutique et la gestion globale de ces épisodes infectieux Pour une utilisation judicieuse des moyens afin de préserver, la membrane péritonéale , la FRR et de limiter l’apparition de résistances aux agents anti - microbiens