Marie Charlotte Tetard DES de neurochirurgie Le 9 avril 2015 Diagnostic du Blood Blister like anévrisme et conséquences sur la prise en charge Marie Charlotte Tetard DES de neurochirurgie Le 9 avril 2015

Définition Classiquement décrit comme une bulle faisant protrusion sur la paroi d’une artère, dans un site dépourvu d’embranchement. Blood Blister like, dorsal wall, frog eye aneurysm… Survient le plus souvent sur le segment supraclinoidien de l’ACI. Paroi fine, fragile et collet mal défini Rares, moins d’1% des anévrismes intracrâniens

Problèmes: Difficulté diagnostique Difficulté technique : nécessité d’un traitement permettant de reconstruire la paroi artérielle dont ils sont issus Plusieurs techniques proposées: pas de consensus Taux de morbidité et mortalité élevés But: Étudier les anévrismes type « blood blister like » du segment supra clinoïdien de l’ACI pris en charge au CHRU de Lille

Méthodes: Etude des patients ayant présenté une HSA entre Janvier 2004 – Décembre 2014 Rétrospective monocentrique Diagnostic du BBLA sur l’angiographie (+/- répétée) ou peropératoire Traitement décidé après concertation pluridisciplinaire Evaluation clinique et radiologique pré et post opératoire Suivi à long terme

Résultats : Population 10/2010 patients traités pour une HSA entre 2004 et 2014 âge moyen : 48 ans(38-66) 7F/3H 50% HTA Suivi 18 mois (0-48) Diagnostic de l’anévrisme sur l’angioscanner et/ou l’artério Diagnostic du BBLA en préopératoire sur l’artério évoqué dans 5 cas ( récents+) Hunt et Hess Fisher 1 2 3 4 5

Résultats : Traitements Traitement chirurgical en 1ere intention 9/10 Clip , clip+wrapping, clip tonneau Abord au cou : 4 Traitement précoce

Résultats : Complications PROCEDURALES LIEES A L’HSA Ruptures per opératoires: 5 dont 2 attendues/préparées Ischémies post op: hémisphériques: 4 (3 décès) lenticulostriée/Ach: 1 hémiplégie séquellaire 5 hydrocéphalie aigue (DE) 1 DVP 2 Vasospasmes symptomatiques (1 hémiplégie séquellaire)

Résultats : Evolution A 3 mois: Suivi radiologique: Décès: 3 mRS >2: 3 mRS = 1: 4 Suivi radiologique: Artério post op précoce (7/10) pas de reliquat Artério tardive (2/10): pas de recanalisation/anévrisme de novo

Discussion Un anévrisme rare… 0,9 à 6,5% de tous les anévrismes de l’ACI 1% de tous les anévrismes intracrâniens. 0,5-2% des anévrismes intracrâniens rompus Rarement associé à d’autres anévrismes, Sur l’ACI+++

Discussion Une Physiopathologie à part… Défect de paroi recouvert par un caillot épais et du tissu fibreux sans sac anévrismal classique Interruption de la Limitante élastique interne et de la média Etiopathogénie? Stress HD, artériosclérose… Absence de LEE localisation principale des BBLA est la face antérieure de l’ACI sur la courbure supérieure où le stress hémodynamique est supposé élevé [1, 3]. D’autres localisations ont été décrites, sur l’artère cérébrale antérieure, moyenne et le tronc basilaire, mais il n’est pas évident que ce soit la même maladie [13, 21]. La courbure de l’ACI supraclinoidienne a été décrite comme plus prononcée chez les patients avec des anévrismes non saculaires que chez des volontaires sains [32]. Il semble que ces anévrismes ne surviennent pas au niveau de l’angle, mais en distalité de celui ci. Une étude sur la genèse des anévrismes au niveau des bifurcations a montré que ceux ci ne naissent pas à l’apex de la bifurcation qui reçoit le flux sanguin le plus fort, mais juste à coté, là ou la pression est moins forte mais le gradient de force dû au cisaillement (« wall shear stress ») est au maximum. Des destructions d’intima surviennent dans ces sites LEI Tassigny, 2013 Mizutani, 1999

Discussion: Où le chercher? Localisation principale : Segment supraclinoidien de l’ACI, Face antéro-médiale

Discussion: Diagnostic Y PENSER…. Devant toute HSA sans anomalie vasculaire évidente Angioscan – : n’élimine pas de diagnostic!! Artério à répéter+++ Risque de resaignement élevé. Lésion évolutive++++ Incidence oblique, séquence rotationelle, PULSATILITE++ Etude des autres axes, de l’efficacité du polygone,… L’angioscanner permet désormais de détecter les anévrismes intracrâniens avec une sensibilité de 92,3% pour les anévrismes de moins de 4mm et 100% pour ceux de plus de 4mm Pour BBLA faux negatif de 33% BBLA sont difficiles à diagnostiquer car ils sont souvent petits, situés sur la paroi antérieure et donc superposés à l’ACI, apparaissant comme une ombre ou une double densité sur les vues angiographiques antéropostérieure et latérale. Une incidence oblique 30 ou rotationnelle 3D permet de détecter ces anévrismes plus efficacement. Shigeta et al ont rapporté 30% d’artériographie initiale normale dans les BBLA mais avec un nouveau bilant positif ultérieurement témoignant de la nature dynamique de ces anévrismes Ce caractère rapidement évolutif le distingue des anévrismes sacciformes. Si l’aspect angiographique à ce stade est proche des anévrismes sacculaires, cette lésion n’a cependant toujours pas les structures caractéristiques d’un anévrysme sacciforme

A completer avec autre photo et video3D

Artériographie: Pulsatilité

Diagnostic différentiel L’anévrisme sacculaire, +++ sur un site dépourvu d’embranchement Journal of neurological sciences, 2009

Diagnostic différentiel La dissection artérielle EVOLUTIVITE HIM

Difficulté thérapeutique 1. LE RECONNAÎTRE 2. Nécessité de traiter la phlyctène et la paroi malade Fragilité de paroi Rupture per op+++ >> PREPARATION 3. TIMING de la chirurgie Resaignement versus organisation du caillot YOUR PATIENT

Stratégies thérapeutiques: Conservateur: fatal Pas de consensus Chirurgie: Clippage Suture Clip sur enrobage Clip encerclant Trapping Complications: Rupture périop (43%) Resaignement tardif Recroissance Sténose en regard du clip Ischemie

Stratégies thérapeutiques: Endovasculaire: coiling seul, coils et stent, occlusion du vaisseau porteur (OAP) flow diverter « stent in stent ». Vrai BBLA?? Complications: Rupture (coils++) Recanalisation et resaignement (coils: 30,4%/17,3%) Ischémie (OAP++, même si polygone efficace) Rupture/occlusion du Vaisseau (stent) Occlusion retardée avec stent/FD>> problème de l’antiagregation PACKING INSUFF: plus de 30% de recroissance rapide Rupture perprocedure =11%

Complications Revue de la littérature, Gonzalez Eur J Radiol, 2014 ¼ des procédures chirurgicales: rupture ou ischémie Taux de morbimortalité: en faveur du traitement endovasculaire: chir: morbidité 18%/ mortalité 14%; endoV: 3,4%/11,5% Mais vraie nature des anévrismes traités par endovasculaire, SOUS estimée?? Dans notre série: 50% de rupture per op attendue/préparée ou non. Ischémies post op+++: rupture peropératoire non attendue / clampage mal préparé phénomène de vasospasme surajouté. thrombose au niveau d’une sténose induite par le clip? Occlusion de branche par clip

Conclusion: Comment s’améliorer?? Anévrisme rare et dangereux Pas de consensus concernant le traitement Y penser !!! Les rechercher activement: Oblique,3D rotationnelle, REPETER l’ANGIOGRAPHIE Fragilité de paroi >> se PREPARER à une rupture per opératoire (anésthésie+/- abord au cou) Pontages? Améliorer le suivi à long terme même si absence de recanalisation tardive/anévrisme de novo décrits YOUR PATIENT

Merci de votre attention Remerciements Mr le Pr Lejeune Mr le Pr Leclerc Dr R. Aboukais Dr P. Bourgeois Dr L. Estrade Merci de votre attention