Dialyse comme traitement de la dénutrition (des patients dialysés…) Université d‘été de la Société Francophone de Dialyse Aix la Chapelle 29-30 Juin 2007 Dialyse comme traitement de la dénutrition (des patients dialysés…) Charles Chazot, Tassin

HEMO study, Kidney Int 2004;65:2321 eKT/V: 1.05 vs 1.45 eKT/V: 1.05 vs 1.45 Low flux vs High flux Low flux vs High flux HEMO study, Kidney Int 2004;65:2321

HEMO study, Kidney Int 2004;65:2321 eKT/V: 1.05 vs 1.45 Low flux vs High flux HEMO study, Kidney Int 2004;65:2321

La dénutrition en dialyse est-elle une fatalité? Université d‘été de la Société Francophone de Dialyse Aix la Chapelle 29-30 Juin 2007 La dénutrition en dialyse est-elle une fatalité? Non!....

Université d‘été de la Société Francophone de Dialyse Aix la Chapelle 29-30 Juin 2007 Il existe des situations où la dialyse améliore les paramètres nutritionnels

Amélioration de l’albuminémie chez les patients incidents Etude rétrospective chez 97 patients incidents débutant la dialyse Mehrotra et al, AJKD 2002, 40:133

Amélioration de l’albuminémie chez les patients incidents

Amélioration des apports protéiques chez les patients incidents Mehrotra et al, AJKD 2002, 40:133

Amélioration du poids chez les patients incidents 61 patients incidents, 20% diabetiques, 25% NAS Age moyen:59.8 years (27.5-89.9) Time (months) 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 -5 -4 -3 -2 -1 1 3 Variation PDC(%)  BW (%) Chazot et al, NDT,1999,14:121

Etude d’une cohorte ayant débuté la dialyse entre Juillet 2004 et Juin 2005 suivis sur 1 an 59 patients incidents 7 hospitalisations prolongées 2 sevrages 2 néoplasies 10 décès dans la 1ère année 1 arrêt TT 6 transferts 66,7 ans (22,6-95,7) 15 femmes 29% diabétiques 31 patients incidents stables

Variation de l’albuminémie entre M0 et M12 P=0,0002 Albuminémie (g/L) 30,8 35,7 42,5 40 37,5 35 32,5 30 27,5 25 22,5 20 17,5 M0 M12

Variation du poids entre M2 et M12 Poids (kgs) P=0,0003 66,6 69,0 120 110 100 90 80 70 60 50 40 M2 M12

Cox-adjusted Survival by 1st Year’s Body Weight Change Données EUCLID sur 5592 patients incidents Dry Bw changes after 12 months (% ideal weigth): < -7% -7 to –3% -3 to +3% +3 to +7% > +7% P < 0.001 EDTA Glasgow 2006

Université d‘été de la Société Francophone de Dialyse Aix la Chapelle 29-30 Juin 2007 Il existe des situations où l’hémodialyse s’accompagne de stabilité nutritionnelle… (au moins un certain temps)

* ** 27 patients (15M/12F) traités par HD pendant plus de 20 ans Vivants et stables au 31/7/99, en hémodialyse ou greffés après 20 ans de traitement Age moyen au début de HD: 38.5 ans (21.9-65.7) 107 98 99 100 101 102 103 104 105 106 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240 Durée HD (mois) PDC (% du PDC après 12 mois) * ** Mean +/-SEM ANOVA repeated measures: p<0.00000 *, **: <0.05; 0.01 Paired T test between 120 months & others Chazot et al, NDT 2001;16:61

Suivi de 5 ans des apports protéiques chez des patients dialysés 33 patients (age=65 ans) suivis 5 ans avec des enquêtes alimentaires 20 patients (61 ans) qui n’ont pas remplis les enquêtes  SD nPCR 1,32 1,29 1,28 1,31 1,24 Contrôles Chazot, Hemodialysis Int 2006,10:389

Suivi de 5 ans des apports énergétiques chez des patients dialysés Kcal/kg/d g/L  SD

Suivi de 5 ans du poids chez des patients dialysés

Université d‘été de la Société Francophone de Dialyse Aix la Chapelle 29-30 Juin 2007 Stabilité nutritionnelle sur une période prolongée possible…mais avec une méthode de dialyse non conventionnelle en terme de dose et de durée de séance Etude HEMO: aucun effet préventif de la membrane sur la dégradation nutritionnelle Etude HEMO: aucun effet préventif de la dose sur la dégradation nutritionnelle (eKT/V max: 1,45)

Université d‘été de la Société Francophone de Dialyse Aix la Chapelle 29-30 Juin 2007 Il existe une relation entre la dose de dialyse et les apports nutritionnels

Lindsay, Kidney Int 1993;Suppl 41:S268-S273 2.0 1.5 1.02 p=0.005 nPNA (g/kg/j) 1.0 KT/V: 0.82 0.82 0.5 KT/V: 1.32

Chauveau, NDT 1996;11:1568

Modifier la prescription de dialyse peut améliorer l’état nutritionnel Université d‘été de la Société Francophone de Dialyse Aix la Chapelle 29-30 Juin 2007 Modifier la prescription de dialyse peut améliorer l’état nutritionnel

Galland & Traeger, Semin Dial 2004,17:104 La dialyse quotidienne Galland & Traeger, Semin Dial 2004,17:104 17 patients suivis 1 an APQ: 1,21  1,51 g/kg/j nPNA: 1,19  1,34 g/kg/j AEQ: 33,6  38,3 Kcal/kg/d Serum Albumin: 40,2 44,5 g/L Serum prealbumin: 0,32  0,38 g/L

Variation de durée de la séance (1) From conventional to 3x 8-hour dialysis in 13 pts Dry weight: 68,5  9,6  70,8  10,7 (p=0,01) Serum albumin: 38,5 6,0  39,8  6,0 (NS) After 198.1 months Aloatti et al, Blood Purif 2002;20:525

Variation de durée de la séance (2) Charra et al, AJKD 1998;32 Suppl 4:S63 49 pts passés de 8h à 5h/séance 124 pts passés de <5h à 8h/séance

Hypothèses Des facteurs urémiques anorexigènes épurées par la dialyse?

MDRD study Kopple&al, KI 2000;57:1688

Suppressing appetite uremic factors Plasma UF from healthy subjects Plasma UF from ESRD patients or UF d'urine 1 - 5 KD Bergström,AJKD 1995;26:229

Hypothèses Des facteurs urémiques anorexigènes épurées par la dialyse? Oui, sûrement… Efficacité de l’HDF?

Effets nutritionnels de l’HDF Auteur Ref Type d’étude N pts Technique Durée Résultat Comment Locatelli KI 1996 Prospec Rd-C 380 HDF vs LFLC vs LFHC vs HFHC 24 mois - Maduell NDT 1999 Prospec NC 37 HDF vs OL-HDF 12 mois + Poids - nPCR NC ↑KT/V Wizeman NDT 2000 Prospec.C 44 OL-HDF vs Low Flux - (appétit-Pds-alb) Bossola Art Org 2005 Prospec NC 8 OL-HDF vs Std HD - Inflam. - Nutri NC-NB Savica JRN 2006 12 OL-HDF vs High Flux + Poids CRP Alb Schiffl Eur J Med Res 2007 Prospec CO 76 48 mois

Hypothèses Des facteurs urémiques anorexigènes? Efficacité de l’HDF? Oui, sûrement… Efficacité de l’HDF? Pas flagrant…. Facteurs urémiques sensibles à la dose, à la fréquence et à la durée de la dialyse… Rôle de la surcharge hydro-sodée?

«Quand un patient ne mange pas bien, baisse le poids… » Précepte Tassinois…. Niebauer Lancet 1999 ↑ CRP-IL6-TNFα-TNF Rc

51 patients-65 ans 31% diabète 1600 BNP = 778,07 - 1476,97 x Prealb R=-0,5; p=0,0005 1400 1200 51 patients-65 ans 31% diabète 1000 BNP (ng/l) 800 600 400 200 ,15 ,2 ,25 ,3 ,35 ,4 ,45 ,5 ,55 ,6 Prealbumin (g/l) ICNMRD Merida 2006

51 patients-65 ans 31% diabète 1600 BNP = 766,272 - 392,994 x nPNA R=-0,43; p=0,0034 1400 51 patients-65 ans 31% diabète 1200 1000 BNP (ng/l) 800 600 400 200 ,6 ,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 nPNA (g/kg/d) ICNMRD Merida 2006

Conclusions (1) Patients incidents: amélioration nutritionnelle habituelle significative à la mise en dialyse: épuration ou correction de la surcharge? Patients prévalents: Dialyse adéquate en dose-fréquence-durée, pré-requis indispensable à un état nutritionnel stable Patients dénutris: être en mesure de proposer stratégie de dialyse connue pour améliorer l’état nutritionnelle: majorer dose-temps-fréquence… EBPG (NDT 2007): ↑ fréquence+durée (Opinion)

Conclusions (2) Les mécanismes d’action bénéfiques de la dialyse sur l’état nutritionnel restent à identifier Le rôle de facteurs anorexigènes et/ou toxines cataboliques ou anti-anaboliques épurés par la dialyse: possible mais absence d’effet clair de l’HDF décevant La responsabilité de la surcharge hydro-sodée dans la dénutrition: Existence d’arguments objectifs pour un rôle important

Belding Scribner Guy Laurent Bernard Charra