Santé Publique Ifsi 2ème année 2007

« La santé publique est une discipline dont les contours restent souvent difficiles à cerner. Elle couvre l’ensemble des questions relatives à la santé de l’individu, dans son individualité comme dans sa communauté. Elle doit prendre en compte les multiples déterminants de la santé, facteurs démographiques, sociologiques, économiques mais aussi culturels, dans un environnement en profonde mutation ».  Pr Gilles Brücker, INVS

Épidémiologie descriptive DEFINITION: L’E.D. étudie la fréquence et la répartition des problèmes de santé dans la population OBJECTIFS: 1- Connaître les problèmes de santé d’une population pour la surveillance et la planification 2- Formuler des hypothèses de recherche 3- Participer à l’évaluation d’un programme de santé -Etude avant et après programme -Enquête ici (action) et ailleurs (témoin)

MOYENS: 1- Etablir des taux (fréquence) ex: Cancer col utérus: 13 cas / 100 000 femmes 2- Etudier ces taux ou fréquences en fonction: -Des caractéristiques des personnes (âge, sexe, csp, revenus…) -De la répartition géographique: (entre communes, départements, pays…) -Du temps: (entre 1950 et 2002, sur une année…) SITUATION D’OBSERVATION. CONCLUSION CAUSALE IMPOSSIBLE…

Les indicateurs de santé Un indicateur: C’est une variable qui décrit un élément de situation ou une évolution d’un point de vue quantitatif -sous forme de taux, % ou ratios -quantifie, compare les informations -nombreux, jamais parfaits, c’est à dire: simples, faciles à obtenir, sensibles, spécifiques, fidèles, reproductibles, universels… - directs et indirects Un indicateur n’est jamais utilisé seul !!

Un indicateur n’ a de sens qu’accompagné de ses éléments d’interprétation… Un établissement hébergeant beaucoup de personnes âgées grabataires aura probablement un indicateur « prévalence des escarres » plus élevé qu’un établissement hébergeant des personnes physiquement autonomes

Prévalence Représente le nombre de cas d’une maladie à un moment donné. Taux de prévalence d’une maladie: Nombre de cas à un moment donné la population à ce moment Prévalence (outil de planification) -Évaluer l’impact d’une maladie dans la population -Planifier sa prise en charge

Incidence Représente le nombre de nouveaux cas d’une maladie apparus pendant une période donnée. Taux d’incidence d’une maladie: Nombre de nouveaux cas apparus pendant une période donnée la population au milieu de cette période Signe le caractère évolutif d’une maladie, l’agressivité d’un microbe…

Epidémiologie analytique …ou étiologique: son objectif est la recherche des facteurs de risques des maladies Déf. du risque: c’est la probabilité de survenue d’un événement (décès, maladie…), à un moment ou pendant un intervalle de temps donné. -Cette probabilité n’est pas la même pour tous les individus (f) des facteurs endogènes (génétiques, biol., comportementaux), environnementaux,ou socio-économiques . -Ces facteurs sont appelés « facteurs de risque  »

Facteurs de risque Un facteur F est un facteur de risque pour une maladie M, si l’exposition au facteur F modifie la probabilité d’apparition (incidence) de la maladie M. (F n’est pas obligatoirement la cause de M) Exemples: -atcd cancer colique familial et k. colon -atcd cancer du sein familial et cancer du sein -(…)

Action de santé publique

Son objectif: Elle vise, outre la restauration de la santé, la prévention et la promotion de la santé Son cadre: Elle doit être structurée et organisée en terme d’objectifs, d’activités, de ressources pour répondre à des besoins identifiés dans une société, un milieu, une collectivité, une communauté

Prévention primaire Elle vise à réduire l’incidence d’une maladie. Intervient donc avant l’apparition de la maladie Cherche à diminuer l’exposition de la population aux différents facteurs de risque, comportements à risque par: - Hygiène du milieu (urbanisme, eau, aliments…) - Hygiène individuelle (tabac, préservatifs, sport…) - Vaccinations - Traitements préventifs (iode-fluor dans sel cuisine, vit. D…) ……. - L’arrêt du tabac facteur de risque cardio-vasculaire.

Prévention secondaire Elle entend diminuer la prévalence de la maladie *Soit par un dépistage « précoce » *Soit par tout autre mesure qui en limite la durée Elle exige un diagnostic précoce et un traitement

Dépistage Définition: Identification dans une population a priori en bonne santé, de sujets présentant soit une maladie inapparente, soit un risque élevé d’une maladie donnée, en vue d’examens complémentaires ou de mesures de prévention.

Ainsi nécessité de critères forts: 1- maladie fréquente et grave 2- existence d’une période pré-clinique 3- test valide et fiable 4- intervention efficace 5- acceptabilité par les personnes

Prévention tertiaire… quaternaire Objectif: Diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives, donc réduire les invalidités consécutives à une maladie et favoriser la réinsertion sociale et professionnelle Elle a pour but de réduire les conséquences de la maladie C’est l’éducation du diabétique Ce sont les activités de re-mobilisation des publics précarisés par la réappropriation du corps et de l’estime de soi Prévention quaternaire Accompagnement de fin de vie (soins palliatifs) ,

Une action de santé publique (curative, préventive, promotionnelle) implique une démarche multidisciplinaire et prévisionnelle Ses différentes étapes : 1- Analyse de la situation et identification des besoins 2- Choix des priorités 3- Définition des objectifs 4- Ressources et méthodes 5- Réalisation 6- Evaluation

1 Analyse de la situation Question à résoudre: Pour qui et pourquoi une action? Elle tient compte de l’environnement politique, économique, culturel et social Elle tient compte des attentes des gens Elle permet de préciser l’importance et la gravité des problèmes tout en spécifiant si: 1- C’est un problème de santé des individus 2- C’est un problème d’organisation des services ( ou les deux )

Partir d’un constat (objectif et subjectif): De quoi s’agit-il? État exact de la situation, ce qui est déjà fait… Où trouver les informations? Données, rencontres.. Formuler les problèmes va passer par une/des enquête(s) pour mieux connaître: l’état de santé des gens, la nature de ces problèmes, ce que disent usagers et professionnels (de santé et autres) Résultat: Une connaissance plus exacte des problèmes et des besoins

2 Choix des priorités d’action Question à résoudre: Qu’est-ce qu’il est possible de faire? Ordonner et analyser les informations recueillies, le plus objectivement possible, en se gardant des réactions « a priori » qui peuvent être juste, mais que l’analyse va permettre de vérifier Les critères d’un choix entre pertinence et faisabilité

Critères de choix Pertinence du choix (1 à 4) 1- la fréquence du problème 2- dans quelle mesure la population la plus vulnérable est touchée 3- la gravité (mortalité, invalidité) 4- la sensibilité du problème à une intervention (curative et/ou préventive) Critères de faisabilité (5 et 6) 5- les ressources disponibles (mat., hum., financ.) 6- L’acceptation par la population (1 à 5): appréciation des professionnels de santé (6): appréciation de la population

Ces critères vont permettre de classer les problèmes (importance, priorités…) par -Cotation chiffrée ou -Consensus au sein de l’équipe puis: -formuler le problème (ou les problèmes qu’il comprend) -déterminer la population cible (directement liée à la formulation du problème) et ainsi: *Centrer les actions sur les groupes les plus vulnérables *Définir la cible (f) sexe, âge, lieu de résidence, travail *Etre le dénominateur pour l’évaluation *Evaluer la somme de travail et de moyens à mettre en œuvre

3 Définition des objectifs Question: quel but veut-on ou peut-on atteindre? Il faut formuler les objectifs que l’on veut atteindre L’objectif peut être défini comme un changement de situation par rapport à un problème ex: diminuer la mortalité (objectif) par cancer du col ou suicide (problème) La détermination des objectifs reprend les éléments mis en évidence dans l’analyse de besoins Intérêt majeur de la détermination des objectifs: QUANTIFIER-MESURER, pour apprécier l’effet de l’action

Les objectifs doivent être réalistes et pertinents Les objectifs doivent aussi : *Être explicitement exprimés en début de programme *Donner un définition de la population cible *Préciser la durée du programme *Préciser la nature du programme Les objectifs doivent s’exprimer soit: - En terme d’amélioration de l’état de santé - En terme de connaissance - En terme d’attitude - En terme d’habitude

4 Ressources et méthodes Questions: comment faire, avec qui, avec quoi, à quel prix, à quel moment? La stratégie de l’action de santé signifie le passage de l’élaboration à la réalisation, ainsi: 1- Mobiliser les ressources pour accomplir les objectifs 2- Répondre aux questions: qui fait quoi…avec quelles ressources? -Les ressources s’apprécient en terme de budget, matériel et…personnel -Les ressources sont financières mais bien plus dans la mobilisation des existants matériels et encore plus humains (former et réorienter+++le personnel en place)

Que l’action soit curative (une chimio), préventive (vaccination hépatite B ou dépistage cancer du col), éducative (hygiène bucco-dentaire), il faut: 1- Établir le calendrier du programme 2- Définir ses sites d’action 3- Organiser le recueil des données Avant d’implanter un programme, le tester (étude de faisabilité) cela permet de corriger certains éléments du programme

5 Réalisation Question: et maintenant? Différentes étapes: - animation du programme - coordination - suivi de l’action dans le temps

6 Evaluation Questions: Et après, qu’est-ce qui s’est passé, quel impact, quels résultats, comment faire la prochaine fois? L’évaluation a pour but de déterminer si le(s) objectif(s) du programme a été atteint ou non mais elle doit aussi rechercher: - Comment le programme fonctionne - Les problèmes ou questions soulevés - Les effets non voulus qui en résultent - Les éléments qui entravent ou favorisent son succès

On définit deux niveaux d’évaluation (permanente et globale) Evaluation permanente C’est un outil de travail dont le but est: 1- d’apprécier ce qui se fait 2- de modifier, réajuster les différents éléments de l’action pour mieux gérer ce qui reste à faire Ses moyens: 1- définir des indicateurs 2- établir un cahier des charges..

Evaluation globale Mesure,apprécie les résultats d’une action de santé à l’aide de: Méthodes et instruments (indicateurs) choisis au préalable. L’estimation qualitative et quantitative va porter sur: -Les buts atteints, les résultats immédiats -Le déroulement des activité, leur fonctionnement -La participation des structures, des services, de la population -L’utilisation des ressources et moyens mis en œuvre -Les effets induits et leur impact

Le Plan Régional de Santé Publique de Franche-Comté 2006 – 2008

5 Plans stratégiques nationaux: Le cancer (et les dépistages organisés) L’impact sanitaire de la violence Les problèmes liés à l’environnement Les maladies chroniques et l’amélioration de la qualité de la vie Les maladies rares

Outils de l’affirmation du niveau régional La Conférence régionale de santé (CRS) : contribue à la définition et à l’évaluation des objectifs régionaux de santé publique permet la consultation des acteurs, Le Plan régional de santé publique (PRSP) : est arrêté pour 5 ans par le Préfet de région après avis de la CRS, permet la coordination des programmes et des actions, est évalué tous les 5 ans Le Groupement régional de santé publique (GRSP) - met en œuvre les programmes de santé définis par le PRSP - associe l’État et l’Assurance maladie et d’autres acteurs (collectivités territoriales, …)

Le Plan régional de santé publique (PRSP) C’est le cadre de référence de la politique de santé publique Il définit: Objectifs et priorités de santé publique Il s’articule avec différents programmes régionaux : - le Schéma Régional d’Organisation des soins (SROS) - le Projet d’action stratégique de l’État en région (PASER) - le Programme régional commun de l’Assurance maladie - les programmes des collectivités locales

Précisions sur les définitions de la Veille Sanitaire et de l ’Alerte

Définitions Veille Sanitaire « Ensemble des actions visant à reconnaître la survenue d ’un événement inhabituel ou anormal pouvant représenter un risque pour la santé humaine » Épidémie « Excès du nombre de cas d'une maladie, à un endroit donné et pendant une période de temps limitée » PRSP : Plan Régional de Santé Publique PRAGUS : Plan d ’Action relatif à l ’Alerte et à la Gestion des situations d ’Urgence Sanitaires

Du signal à l ’alerte (1) Signal détection Maladie à Déclaration Obligatoire Indicateur d ’un système de surveillance Signalement d ’un événement de santé ou d ’une exposition origine interministérielle, européenne ou internationale traitement (vérifier le signal, évaluer la menace, investiguer) diffusion des informations gestion et mise en œuvre des mesures de contrôle

Du signal à l ’alerte (2) Phases d’expertise Alerte de Santé Publique « Signal vérifié représentant une menace pour la santé des populations » Répondre = comprendre et réduire la menace Investiguer « décrire/analyser la situation à l ’origine de l ’alerte » Mesure(s) de Contrôle « actions appropriées pour réduire l ’impact de l ’alerte »

Surveillance Réseau GROG grippe, bronchiolites Réseau Sentinelles (INSERM) syndromes grippaux, diarrhées, rougeole, asthme, hospitalisations, tests VHC, varicelle, urétrites Projet OSCOUR grippe, gastro-entérites, bronchiolites, hyperthermie, intoxications CO, asthme Maladies à Déclaration Obligatoire (30 MDO)

Maladies à Déclaration Obligatoire Les déclarants : biologistes et médecins Les médecins inspecteurs de santé publique (DDASS) Les épidémiologistes de l ’InVS Les 30 MDO : Botulisme, Brucellose, Charbon, Chikungunya, Choléra, Dengue, Diphtérie, Fièvres hémorragiques africaines, Fièvre jaune, Fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes, Hépatite aiguë A, Infection aiguë symptomatique par le virus de l'hépatite B, Infection par le VIH quel qu'en soit le stade, Infection invasive à méningocoque, Légionellose, Listériose, Orthopoxviroses dont la variole, Paludisme autochtone, Paludisme d'importation dans les départements d'outre-mer, Peste, Poliomyélite, Rage, Rougeole, Saturnisme de l'enfant mineur, Suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres Encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles humaines, Tétanos, Toxi-infection alimentaire collective, Tuberculose,Tularémie, Typhus exanthématique

"Les réseaux de Santé ont pour objet de favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charges sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines populations, pathologies ou activités sanitaires.

Ils assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l'éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d'évaluation afin de garantir la qualité de leurs services et prestations."

Ils sont constitués entre: les professionnels de santé libéraux, les médecins du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institutions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire ou sociale, ainsi qu'avec des représentants des usagers."

Les types de réseaux les réseaux d'établissements les réseaux ville-hôpital monothématiques les réseaux de santé de proximité les réseaux de soins