Fibrillation atriale, dégénérescence maculaire liée à l’âge. Mme R, 82 ans, est amenée aux urgences par les pompiers pour une chute à domicile. Elle a été retrouvée au sol par sa concierge le matin même. Il n’y a pas eu de perte de connaissance. L’interrogatoire retrouve la notion de chutes répétées depuis 3 mois. Antécédents Fibrillation atriale, dégénérescence maculaire liée à l’âge. Hypertension artérielle , syndrome dépressif   Traitement  : ATENOLOL (béta-bloquant) 100mg : 1 au coucher FUROSEMIDE (diurétique de l’anse) 60 mg : 1 le matin AMLODIPINE (antagoniste calcique) 10mg : 1 le matin LEXOMIL (Benzodiazépine) 6 mg : 1 au coucher CITALOPRAM (Inhibiteur de Recapture de la Sérotonine) 20 mg : 1 le matin FLUINDIONE (antivitamine K) 20 mg : ½ soir Examen clinique Poids : 50 kg. Taille : 1m65 PA : 101/63mmHg. Pouls : 50/min. Saturation O2 : 99%. Apyrétique. L’examen sans particularité. Appréhension à la marche avec tendance à la rétropulsion. Elle décrit une douleur costale à la palpation. Leucocytes 11 500, plaquettes 220000, Hémoglobine : 15g/dl, bilan hépatique normal, CRP 80 mg/l, Albuminémie : 29g/l (N : 32-50), Préalbumine : 0,14g/l (N : 0,20-0,40), Na : 158 mmol/l (N : 136-146) – K : 3,2 mmol/l (N: 3,5-4,5) – Urée : 19,4 mmol/l (N: 3-8), Créatinine : 160 mol/l (N: 60-110) INR = 1.2 1

Q1. Facteurs favorisants de la chute ? Age > 80 ans 1 Femme 1 Troubles cognitifs 1 Hypotension orthostatique 1 Traitement anti-HTA (fortes doses) 1 Traitement psychotrope 1 Déshydratation 1 Extra cellulaire (créatinine élevée, hémoncentration) 1 Intra cellulaire (hypernatrémie) 1 DMLA 1 Dénutrition (hypoalbuminemie, préAlb ↓) 1 Polymédication (≥4) 1 Dépression 1 Hypokaliémie (trouble du rythme) 1 Bradycardie (trouble de conduction, dysfonction sinusale) 1 Infection possible 1 TOTAL / 16 2

Facteurs intrinsèques (prédisposants) MEDEC 18 Mars 2004 Facteurs intrinsèques (prédisposants) Age ≥ 80 ans Femme Trouble de la marche et/ou équilibre  faiblesse musculaire / trouble sensibilité des membres inférieurs Affections neurologiques - centrales: AVC, tumeurs, sd parkinsoniens, démences - périphériques: myélopathie ca, canal lombaire étroit, Pnévrites - neuromusculaires (myasthénie, myopathies) Affections ostéo-articulaires -coxarthrose, gonarthrose, cyphose dorsale -pied: hallux valgus, durillons d’appui, pied creux antérieur

Facteurs intrinsèques (prédisposants) MEDEC 18 Mars 2004 Facteurs intrinsèques (prédisposants) 4) Troubles cognitifs - démences 5) Atteintes visuelles - Cataracte, glaucome, dégénérescence maculaire 6) Dépression 7) diminution de l’adaptation à l’effort: - insuffisance cardiaque, BPCO, anémie 8) > 4 classes de médicaments / Jour (en particulier psychotropes) 9) Dénutrition

Chutes - Facteurs précipitants cardiaques vasculaires neurologiques Métabolique ACFA Hypotension orthostatique AVC Hypo/hyperkaliemie BAV 2 et 3 Malaise vagal Confusion hypoglycemie IDM Hypersensibilité sino-caritidienne HSD hypercalcemie EP Drop attack Crise convulsive infection RAC serré

Facteurs extrinsèques Habillement Chaussures inadaptées Vêtements trop longs Mobilier: Table roulante Lit trop haut ou trop bas Obstacle au sol: Tapis, fils électriques Revêtement du sol irrégulier Conditions locales dangereuses Mauvais éclairage Baignoire glissante Sol humide ou glissant Toilettes inadaptées

TOTAL / 16 Electrocardiogramme 2 Radio thorax 1 Grill costal 1 2. Quels examens paracliniques réalisez-vous pour son bilan de chutes  ? Electrocardiogramme 2 Radio thorax 1 Grill costal 1 TDM cérébral (car AVK chutes) 2 BU et ECBU si + 1 Hémocultures 1 Glycémie 1 CPK 2 Troponine 1 Bilan phospho-calcique 1 Vitamine D 1 Holter ECG (car bradycardie) 1 Ostéodensitométrie 1 Ostéoporose si t-score < -2,5 DS TOTAL / 16 7

3. Prise en charge thérapeutique Hospitalisation 0.5 Réhydratation, IV G5%+NaCl 1 + 1 Supplémentation potassique (KCl dans la perfusion) 1 Arrêt des AVK +++ 3 Chutes à répétitions 0.5 Troubles mnésiques, mauvaise observance (INR = 1.2) 0.5 Remplacer par aspirine 0.5 Réduction/arrêt des traitements anti HTA (arrêt diu, ica,  BB) 2 Réduction/arrêt des psychotropes 1 Supplémentation Vitamine D (posologie selon dosage Vit D) 2 Supplémentation Calcique si ostéoporose 1 Antalgiques (si douleur) 1  Renutrition par régime hypercalorique et hyperprotidique 1 Antibiothérapie si infection documentée 0.5 Prévention des complications de décubitus : Héparine NF (cl=18 ml/min) 1 Prévention escarre 1 Kinésithérapie à la marche précoce pour sd postchute 1 A distance : Aménagement du domicile , aide technique si besoin, chaussure adaptée 0.5 TOTAL / 20 8

4. Avec quels tests recherchez-vous le risque de récidive de chute ? Appui monopodal (nl> 5 sec) 1 Get up and go test (nl< 20 sec) 1 Se lever, marcher sur 3 mètres, ½ tour, faire le tour de la chaise et se rasseoir Walking talking test 1 Le patient s’arrête de marcher lorsqu’il parle Nombres de chutes antérieures (≥2/an) 0.5 Test de Tinetti (risque si < 20/28 pts) 0.5 TOTAL / 4

Vous recevez en entretien le fils de Mme R Vous recevez en entretien le fils de Mme R. Il rapporte que sa mère présente des troubles de mémoire d’évolution progressive depuis 2 ans. Elle oublie surtout les événements récents et bute sur certains mots. Elle oublie des rendez vous et répète souvent les mêmes choses. Récemment, elle a oublié la casserole sur le feu. Elle semble oublier parfois ses médicaments et a oublié de payer certaines factures. Enfin, il trouve que depuis quelques mois sa mère a de moins en moins d’activités

5. Quelle est la cause la plus vraisemblable des troubles cognitifs 5. Quelle est la cause la plus vraisemblable des troubles cognitifs? Pourquoi ? Quels autres éléments cliniques recherchez vous pour étayer ce diagnostic ? Maladie d’Alzheimer car 2 Troubles mnésiques (mémoire épisodique) 0.5 D’aggravation progressive 0.5 Retentissant sur les activités de vie quotidienne (médicaments, budget) 0.5 Troubles du langage (manque du mot) 0.5 Trouble du comportement (apathie) 0.5‏ Examen neurologique normal 0.5 Rechercher l’atteinte d’autres fonctions cognitives troubles des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, résoudre des problèmes, avoir une pensée abstraite)‏ 0.5 Troubles praxiques (altération pour réaliser une activité motrice)‏ 0.5 Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance objets, lieux, personnes)‏ 0.5 Evaluer l’autonomie (retentissement dans la vie quotidienne) ADL (activités basiques de la vie quotidienne) 1 IADL (activités instrumentales de la vie quotidienne) 1 Faire un bilan mémoire Tests de dépistage MMSE 1 5 mots, MIS, horloge, Isaac, BREF, GPcog, codex 0.5 (si 2 tests) Bilan neuropsychologique 1 TOTAL / 11

6. Quelles autres causes faut-il éliminer ? Démence vasculaire (HTA, FA, âge) 0.5 Démence mixte (HTA, FA, âge) 0.5 Démence à corps de Lewy 0.5 chutes, HO, mais pas hallucination, pas sd extrapyramidal Démences curables » Traumatisme (Hématome sous dural)‏ (AVK) +++ 3 Tumeurs cérébrales 0.5 D. Carentielles (vit B12, folates) 0.5 Hypothyroidie 0.5 TOTAL / 6

Maladie d’Alzheimer (critères DSM IV)‏ MEDEC 18 Mars 2004 Maladie d’Alzheimer (critères DSM IV)‏ Troubles mnésiques Une ou plusieurs perturbations cognitives Troubles du langage (manque du mot, aphasie)‏ troubles des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, résoudre des problèmes, avoir une pensée abstraite)‏ Troubles praxiques (altération pour réaliser une activité motrice)‏ Troubles gnosiques (difficulté de reconnaissance des objets, des lieux, des personnes)‏ Retentissement des troubles sur la vie quotidienne Début progressif, déclin cognitif continu Déclin non lié à une autre pathologie Confusion, dépression majeure, schizophrénie, autres démence (vasculaire, DCL, Parkinson...) Hypothyroidie, carence B12, folate, PP ‏ 13

Evaluer l’autonomie Activités basique de la vie quotidienne (ADL) Hygiène corporelle Habillage Aller aux toilettes Locomotion Continence Repas Activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) Téléphone Utiliser les moyens de locomotion Prise des médicaments Gestion administrative et financière Courses Cuisine Ménage Lessive

Démences - étiologies Maladie d’Alzheimer +++ Démence vasculaire Démence mixte Autres démences dégénératives D. à corps de Lewy (DCL) Dégénérescences lobaires fronto-temporales Démence Fronto Temporales (DFT) Aphasie primaire progressive (APP) Démence sémantique (variante temporale) Démences sous corticales (Lésions noyaux gris centraux) Démence Parkinson PSP (paralysie supra-nucléaire progressive)‏ Maladie de Huntington ‏Creutzfeldt Jacob Démences « curables » Traumatisme (Hématome sous dural)‏ Tumeurs cérébrales D. Carentielles (vit B12, folates, Hypothyroidie D Alcoolique D infectieuses inflammatoires HIV, Syphillis, Herpes, Lyme... Intoxication CO Démences - étiologies

7. Quels examens complémentaires demandez-vous pour compléter le bilan cognitif ? Bilan biologique TSH (hypothyroïdie) 1 Vit B12, 1 Folates 1 (calcémie, glycémie, albuminémie, NFS, iono créat) Imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) 2 avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l’hippocampe. 1 À défaut une tomodensitométrie cérébrale sans injection de produit de contraste est réalisée (1 si que TDM) TOTAL / 6

MEDEC 18 Mars 2004 Examens biologiques Rechercher une autre cause aux troubles cognitifs et dépister une comorbidité. TSH NFS Ionogramme sanguin, créatinine (clairance calculée) Calcémie, Glycémie, Albuminémie Vit B12, folates, bilan hépatique, sérologie syphilitique, VIH ou Lyme : en fonction du contexte clinique

Imagerie cérébrale Recommandée de façon systématique pour toute démence de découverte récente. IRM avec des temps T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l’hippocampe. (à défaut un TDM cérébral sans injection) Objectif : éliminer une tumeur, HSD, HPN rechercher des lésions vasculaires associées visualiser l’hippocampe (coupes coronales), l’atrophie et sa localisation 18

8. Quelles mesures médicamenteuses ? Traitement médicamenteux ‏Traitements spécifiques de la MA Anticholinestérasiques (si MMS > 10) 1 + 0.5 Ou antagonistes des récepteurs NMDA (antiglutamate) (MMS < 20) 1 + 0.5 Réévaluation du traitement psychotrope 1 Réévaluation du traitement par AVK 1 score CHADS = 2 (âge > 75 ans, HTA) 0.5 score CHADSVASC = 3 (âge > 75 an, HTA) AVK indiqués AVK possible si la patiente ne chute plus et que les médicaments sont donnés par un infirmière 0.5 TOTAL / 6

Traitements médicamenteux spécifiques MEDEC 18 Mars 2004 Traitements médicamenteux spécifiques Quels que soient l’âge et le stade de la maladie auxquels le diagnostic est porté (hormis stade très sévère : MMSE< 2), un traitement spécifique doit être envisagé en prenant en compte son rapport bénéfice/risque. Instauration : neurologues, gériatres et psychiatres. Stade léger (MMSE > 20) : Inhibiteur cholinestérase Stade modéré (10 < MMSE < 20) : Inhibiteur de la cholinestérase ou un antiglutamate Stade sévère (MMSE < 10) : Anti glutamate. 20

9. Quelles mesures non médicamenteuses ? Traitement non médicamenteux Aides domicile (mesurer l’isolement du patient, et de son aidant principal) 1 IDE +++ (préparer les médicaments) 1 Aide soignante, ‏ 0.5 Aide ménagère, auxiliaire de vie 0.5 Port des repas à domicile 0.5 APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie) 1 ALD 15 100% 1 Évaluer les risques de l’environnement (Conduite automobile, gaz, fenêtres…) 1 Discuter mesure de protection juridique (curatelle, tutelle) 1 Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique, 1 Kinésithérapie 1 Ergothérapie (aménagement du domicile) 1 Accueil de jour, accueil temporaire, 1 Discuter institution 1 Soutient de la famille (association France Alzheimer Centre Local d'Information et de Coordination (CLIC)) 1 Personne de confiance 1 Prévenir le médecin traitant 0.5 TOTAL / 15

Prise en charge de la MA Traitement préventif MEDEC 18 Mars 2004 Prise en charge de la MA Traitement préventif Traitement antihypertenseur (si HTA)‏ Traitement médicamenteux spécifiques Anticholinestérasique Antagonistes des récepteurs NMDA Mesures pratiques 100% (ALD 15), mesure de sauvegarde (curatelle, tutelle) Eviter conduites à risque (conduite automobile, repas, traitements, budget) Aides domicile (IDE, Aide soignante, auxiliaire de vie‏…), APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie) Orthophonie, stimulation cognitive, soutien psychologique, Ergothérapie, kinésithérapie, Accueil de jour, accueil temporaire Discuter mesure de protection juridique (tutelle, curatelle) Institution Soutien de la famille +++ (association France Alzheimer, Centre Local d'Information et de Coordination (CLIC) Personne de confiance Prévenir le médecin traitant 22