DES LIENS AVEC ….. Endocardites infectieuses Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé Infections nosocomiales Méningites infectieuses Personne âgée…. particularités thérapeutiques Infections urinaires Prescriptions et surveillance des antibiotiques Etats de choc M7 - I 104 - Septicemie (11.05.05)

Manifestations hémorragiques Défaillances viscérales Primaire Complications Fièvre Frissons Hyperventilation Hypothermie Lésions cutanées Confusion mentale Hypotension Manifestations hémorragiques Leucopénie Thrombocytopénie Défaillances viscérales

DE NOUVELLES DÉFINITIONS A : syndrome septique (sepsis) : syndrome inflammatoire lié à une infection 1 : infection définie 2 : au moins 2 des signes suivants Température > 38° C ou < 36° C fréquence cardiaque > 90 b/mn polypnée > 20 / mn Leucocytose > 1 2000/mm3 B : sepsis sévère : syndrome septique + signes des dysfonctions d’organes Hypotension Acidose lactique Oligurie Encéphalopatie Hypoxémie Coagulatopathie C : Choc septique : sepsis sévère + dysfonction d’organe + défaillance de l’hémodynamique

ELÉMENTS INFLUENÇANT LE PRONOSTIC Maladie de fond Neutropénie Hypogammaglobulinémie Diabète Alcoolisme  cirrhose Insuffisance rénale Insuffisance respiratoire Complications de la bactériémie au moment du début du traitement Adéquation du traitement antibiotique Sévérité de la bactériémie (polymicrobien) Source de l’infection Retard de l’instauration du traitement Age

CONDUITE DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE Choix d’un traitement initial Réévaluation en fonction des données microbiologiques Evaluation de l’efficacité Evaluation des effets secondaires

Un homme de 35 ans est amené aux urgences par son entourage Un homme de 35 ans est amené aux urgences par son entourage. Il souffre depuis trois jours d’une fièvre élevée et d’une toux. Il semble que le patient ait une consommation alcoolo-tabagique élevée. Trois ans auparavant, il a subi une splénectomie dans les suites d’un traumatisme abdominal. Depuis quelques heures, il présente des troubles de la conscience et des taches purpuriques au niveau de l’avant bras. A son arrivée, sa pression artérielle systolique est de 85 mm. Hg. Il est dyspnéique. Un cliché du thorax met en évidence une image de condensation de lobaire moyenne. Les leucocytes sont à 16,5 giga / l et les plaquettes à 50 giga / l. Trois hémocultures mettent en évidence un diplocoque GRAM+.

Quel est votre orientation diagnostique ? Quels sont les éléments de gravité ? Quels examens complémentaires allez vous demander ? Décrivez votre prise en charge thérapeutique. Rappelez l’épidémiologie de ce type d’infection et quelles mesures de prophylaxie peuvent être proposées.

Bactériémie vraisemblablement à pneumocoques Point de départ pulmonaire Déficit immunitaire Signes de sepsis sévère Syndrome septique plus défaillances d'organes Fragilité du terrain vis à vis de l'infection en cause Dysfonctions Défaillances d'organe Hypotension artérielle Coagulopathie CIVD Purpura ecchymotique Troubles de la conscience Atteinte pulmonaire Evolution vers choc septique

Evaluation de la coagulation Gazométrie Evaluation de la coagulation Evaluation des souffrances d'organes rein foie Antibiogramme Orientation vers un milieu de réanimation Mesure symptomatique de maintient de la PA Antibiothérapie Peni G/ amoxicilline Amoxicilline C3G cefotaxime Vancomycine Protéine C activée

Pneumocoque Vaccination Chimiothérapie Germe cosmopolite de transmission inter humaine non épidémique Sensibilité des ages extrêmes Insuffisance d'organe/diabéte/splenectomie/HIV+ Vaccination Sujet > 65 ans Insuffisance cardiaque et respiratoire Splénectomie Chimiothérapie Peni G

Patiente de 74 ans, adressée pour prise en charge d’une cholecystite sur lithiase. Antécédents : obésité, diabète non insulino dépendant (Biguanides), HTA (traitement par inhibiteurs de l’enzyme de conversion, TA habituelle de 150 / 80 mmHg). Intervention chirurgicale sans complications initiales et transfert postopératoire en service de chirurgie digestive. Suivi postopératoire marqué par un contrôle de la douleur difficile nécessitant la poursuite de l’analgésie contrôlée par la patiente par voie intraveineuse (cathéter veineux laissé en place). Au troisième jour postopératoire, apparition d’une hyperthermie avec température auriculaire à 39,4°C. La patiente est anxieuse, agitée, déclare être emprisonnée contre son gré depuis quatre semaines. L’examen clinique révèle un pli cutané, une tachycardie à 118 par minute, une tension artérielle à 125 / 78 mmHg, une oligurie à 380 cc pour les dernières 24 heures.

1/ Décrire succinctement les 2 principaux aspects de l’état clinique de cette patiente. 2/ Enoncer et justifier vos différents examens complémentaires. 3/ Quelles sont vos hypothèses diagnostiques

ETAT CLINIQUE DE LA PATIENTE, EXAMENS COMPLEMENTAIRES, HYPOTHÉSES DIAGNOSTIQUES Déshydratation extra-cellulaire. car pli cutané , hypotension, oligurie Etat confusionnel car début aigu avec altération globale de l’activité psychique secondaire à une cause organique, désorientation temporo-spatiale, agitation psycho-motrice . 2/ Examens complémentaires Numération formule sanguine, plaquettes pour la recherche de stigmates biologiques d’infection. Ionogramme sanguin et urinaire, avec urée et créatinine pour confirmer le diagnostic de déshydratation (hémoconcentration, élévation de l’urée sanguine, natriurèse basse). Dosage de l’acide lactique afin d’éliminer une acidose lactique secondaire à une interruption trop tardive des Biguanides (normale < 2 mmol/L). ECG pour rechercher une ischémie silencieuse (patiente diabétique), Rx des poumons, ECBU, Hémocultures pour la recherche du foyer infectieux et de l’agent pathogène. 3/ Hypothèses diagnostiques Thrombophlébite sur cathéter, Infection Urinaire, Pneumopathie, Infection du site opératoire , Déshydratation, Coma hyperosmolaire , Surdosage morphinique, Acidose lactique sur biguanides.

Malgré vos soins, votre patiente présente le lendemain une altération franche de son état clinique avec stupeur, tachypnée superficielle à 37 / min, tension artérielle à 75 / 55, tachycardie à 130 / minute, marbrures cutanées, oligurie à 220 cc/24 H. Le bilan biologique retrouve une polynucléose neutrophile à 18 000 GB/dm3, une urémie à 22 et une créatininémie à 181. Des hémocultures sont réalisées et retrouvent sur trois d’entre elles un staphylocoque epidermidis. Définir le processus infectieux (aspects cliniques et biologiques), quel est le foyer infectieux le plus probable, conduite à tenir symptomatologique et étiologique.

DÉFINIR LE PROCESSUS INFECTIEUX (ASPECTS CLINIQUES ET BIOLOGIQUES), CONDUITE À TENIR SYMPTOMATIQUE ET ÉTIOLOGIQUE Choc septique : Infection définie , leucocytose > 12000, T° > 38°C (1), Oligurie, Encéphalopathie (1) et Choc septique en raison de la défaillance hémodynamique. Bactériémie car présence dans le sang de bactéries mise en évidence par la pratique d’hémocultures. Infection nosocomiale sur cathéter veineux (endogène) car maladie infectieuse dues à des bactéries et contractée par la patiente après un délai d’hospitalisation > 48 heures.

CONDUITE A TENIR CAT étiologique : Retrait du cathéter infecté Traitement antibiotique actif sur SEMR c’est à dire Glycopeptides en association synergique avec rifampicine, aminosides ou l’acide fusidique. Contrôle des taux sériques de glycopeptide et adaptation en raison du risque nephrotoxique. En fonction des résultats de l’antibiogramme, adaptation de l’antibiothérapie avec modification thérapeutique pour des pénicillines M si sensibilité conservé. Si allergie aux glycopeptides, association de deux autres antibiotiques actifs Contacter le CLIN (comité de lutte contre les infections nosocomiales)

CAT symptomatologique Oxygénothérapie, création d’un nouvel accès veineux controlatéral, réhydratation hydroélectrolytique et épreuve d’expansion volémique par solutés cristalloïdes, transfert en unité de soins intensifs ou de réanimation , si inefficacité de l’épreuve d’expansion volémique, prescription d’amines vasopressives , anticoagulation efficace, pansements locaux , discuté un isolement de la patiente , équilibration du diabète, arrêt de toute alimentation orale.

Grâce à votre prise en charge, la patiente survit mais présente dans les suites un accident vasculaire cérébral avec aphasie et hémiplégie séquellaire. La famille désire porter plainte contre l’institution hospitalière. Citer les différents types de responsabilités médicales liées à ce cas précis.

RESPONSABILITÉS MÉDICALES La responsabilité administrative c’est la structure hospitalière qui est responsable si il n’y a pas de faute détachable du service (exécution des soins) La responsabilité sans faute pour l’infection nosocomiale et ses conséquences