Fistules recto-vaginales (recto-urétrales) Valeria de Franco Nantes DESC – SCVO 16 janvier 2009

Définition Communication anormale entre rectum et vagin à travers la cloison recto-vaginale

Problématique Étiologies multiples Altération de la qualité de vie Traitements variés du plus simple au plus compliqué Résultat incertain Peu de facteurs prédictifs de succès Manaouil 2004 Dargent 1995

1ère étape : définir les lésions Examen clinique (AG) Antécédents obstétricaux / périnéaux Scores de continence anale Examen périnéal complet Anuscopie / rectoscopie : Recherche de l’orifice primaire et secondaire

1ère étape : définir les lésions Examens complémentaires Place importante de l’IRM Trajet Abcès Exploration sphinctérienne Échographie endo-rectale et anale Manométrie anorectale Sahni 2008 Stocker 2002 Tsang 1998

Classification de Rothenberger 1983 Simples 2/3 inférieur du vagin  2,5 cm de diamètre Cause traumatique ou obstétricale Complexes 1/3 supérieur du vagin > 2,5 cm de diamètre Cause MICI, radiothérapie, cancer

Formes de bon pronostic Fistule pauci-symptomatique Absence de suppuration Trajet long, oblique et fin Rectum sain par ailleurs Absence de tares (diabète non équilibré, corticothérapie, irradiation récente ou ancienne, terrain immunodéprimé) Acceptation par la patiente du risque d’échec (compliance) Manaouil 2004

Colostomie ? Savoir la proposer tôt, voire systématiquement Alternative ? Régime sans résidus lavements pluriquotidiens jeûn sous alimentation parentérale exclusive Stomie bien appareillée > fistule productive Fermeture spontanée des fistules simples obstétricales ou traumatiques en 6 mois dans 50% des cas Mazier 1995

Colostomie ? Indications de stomie temporaire d’emblée retentissement fonctionnel majeur tableau septique grave récidives multiples

Principes chirurgicaux généraux Fermeture du versant rectal (haute pression) Suture vaginale moins indispensable Excision du trajet fistuleux Suture sans tension : mobilisation large et dissection atraumatique En tissus sains : constitution d’une cicatrice péri-orificielle stable (3 à 6 mois) Pas de lambeau sur un sphincter lésé Rothenberger 1983

Prise en charge Niveau 1 L’encollage de la fistule Cintron 2000 Drainage en seton Faucheron 1996

Prise en charge Niveau 2 Lambeau d’avancement rectal Abbas 2008 Intervention de Musset Musset 1979

Prise en charge Niveau 3 Graciloplastie Wexner 2008 Lambeau de Martius Gosselink 2008

Prise en charge Niveau 3 bis Voies abdominales Fistules complexes haut situées Exérèse-suture de la fistule avec ou sans résection digestive Interposition d‘épiploon ou de droit interne ou de muscle grand droit

Situations particulières Fistules post-obstétricales Plutôt conservateur Meilleur pronostic Fistules post-radiques Plutôt chirurgical Fistules sur cancer Dépend du pronostic carcinologique Fistules chirurgicales A priori chirurgicales Colorectale de bon pronostic Colo- et iléo-anale de moins bon pronostic Fistules de la maladie de Crohn Primum non nocere Anti-TNF / Setons Andreani 2007

Situations particulières Fistules recto-urétrales Souvent post-chirurgicales (prostate) A priori chirurgicales Colostomie Décision thérapeutique initiale d’une importance capitale Bukowski 1995 Gupta 2008

Conclusion Situation non rare Pas de consensus Place importante de la chirurgie En particulier de la colostomie La première chirurgie doit être la meilleure, l’urgence est de bien réfléchir !

Bibliographie [1] Manaouil D & al. Fistules rectovaginales acquises de l’adulte. Gastroenterol Clin Biol 2004. [2] Dargent D & al. Fistules rectovaginales. Editions Techniques – Encycl Med Chir 1995. [3] Sahni VA & al. Which method is best for imaging of perianal fistula ? Abdom Imaging 2008. [4] Stoker J & al. Anovaginal and rectovaginal fistulas : endoluminal sonography versus endoluminal MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2002. [5] Tsang CB & al. Anal sphincter integrity and function influences outcome in rectovaginal fistula repair. Dis Colon Rectum 1998. [6] Rothenberger DA & al. The management of rectovaginal fistulae. Surg Clin North Am 1983. [7] Mazier WP & al. Operative repair of anovaginal and rectovaginal fistulas. Dis Colon Rectum 1995. [8] Cintron JR & al. Repair of fistulas-in-ano using fibrin adhesive : long-term follow-up. Dis Colon Rectum 2000. [9] Faucheron JL & al. Long-term seton drainage for high anal fistulas in Crohn’s disease - a sphincter-saving operation ? Dis Colon Rectum 1996. [10] Abbas MA & al. Long-term outcome of endorectal advancement flap for complex anorectal fistula. Am Surg 2008. [11] Wexner SD & al. Gracilis Muscle Interposition for the Treatment of Rectourethral, Rectovaginal, and Pouch-vaginal Fistulas. Ann Surg 2008. [12] Gosselink MP & al. Martius flap : an adjunct for repair of complex, low rectovaginal fistula. Am J Surg 2008. [13] Andreani SM & al. Rectovaginal fistula in Crohn’s disease. Dis Colon Rectum 2007. [14] Bukowski & al. Aquired Rectourethral fistula : Methods of repair. J Urol 1995 [15] Gupta & al. Surgical management of rectourethral fictula. Urology 2008