F.Peschaud Fédérations des Spécialités Digestives Faut il encore faire des exérèses locales pour les petit cancer du rectum Quelle technique ? F.Peschaud Fédérations des Spécialités Digestives

Quand peut on l’envisager RPC 2005 Toucher rectal tumeur mobile Tumeur occupant au maximum ½ circonférence Taille tumeur < 3 cm Echoendoscopie uTis uT1no IRM : peut d’intérêt pour petite tumeur

L’échoendoscopie est-elle fiable ? Extension pariétale 75-85% Métastase ganglionnaire 65% Nesbaken Scand J Surg 2003, Stark Colorect dis 2005, Schaffzin Clin Colorect Cancer 2004, Knaebel RR Cancer Res 2005, Manger Tech coloproctol 2004...

Nationale database du cancer : 1989 - 2003 Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer du rectum (Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007) Nationale database du cancer : 1989 - 2003 1094 malades avec tumeur T1 : 601 exérèses locales et 493 proctectomies Résultats opératoires Mortalité : 0,5% vs 1,8% (NS) Morbidité : 5,6% vs 14,6% (p<0,001) Durée d’hospitalisation : 2j vs 8j (p<0,001)

Exérèse locale ou proctectomie pour petit cancer du rectum (Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007) Survie à 5 ans Récidive locale à 5 ans T1 : 77% vs 82% (p=0.09) T1 : 13% vs 7% (p=0.003)

Proctectomie immédiate après exérèse locale : résultats oncologiques SURVIE Tumeur comparable Protectomie première (n=77) EL puis protectomie (n=37) p=0,06 Hahnloser Dis Colon Rectum 2005

Proctectomie différée pour récidive après exérèse locale : résultats oncologiques Diagnostic tardif et difficile 55% de pelvectomies Survie à 5 ans 53% Weiser Dis Colon Rectum 2005

Résultat pour les T2 (Mayo clinic : Y. Nancy et al, Ann Surg 2007) 1030 malades avec tumeur T2 : 164 exérèses locales et 866 protectomies Récidive locale à 5 ans Survie à 5 ans T2 : 22% vs 15% (p=0.01) T2 : 68% vs 77% (p=0.01)

L’exérèse locale ne parait pas adaptée pour tous les T1 Résumé L’exérèse locale ne parait pas adaptée pour tous les T1

Exérèse locale pour quel T1 ? Risque d’atteinte ganglionnaire: 353 tumeurs T1: Sessiles N+ dans 13% des cas Analyse multivariée : Lésion sm3 (+++) Atteinte vasculaire ou lymphatique 1/3 inf. du rectum Nascimbeni et al. Dis Colon Rect 2002; 45: 200-206.

Tumeurs classées T1sm1 (bien différentié, pas d’embole lymphatique) Résultats acceptable par rapport à protectomie et ETM

Tumeurs classées T1sm1 (bien différentié, pas d’embole lymphatique) Un essai contrôlé Winde G et al, Dis Colon Rectum 1996;39:969-76.

Place des traitements locaux exérèse rectale complémentaire RPC 2005 TR et échoendoscopie Tis ou T1N0 exérèse locale critères favorables : T1sm2 1 critères défavorable : Tis,T1sm1, exérèse complète exérèse incomplète bien différenciée T1sm3 ou T2 pas d'embole embole vasculaire ou lymphatique discussion en RCP : exérèse rectale complémentaire surveillance ou surveillance exérèse rectale complémentaire

Quelle technique d’exérèse locale ? Objectifs Exérèse à visée curative ou à visée diagnostic Exérèse en totalité de la lésion avec marge de 1 cm Exérèse en bloc : examen anatomopathologique Exérèse à visée palliative Eviter une complication locale liée à la tumeur

Quelle technique d’exérèse locale ? Techniques à visée curative disponibles Voies postérieures : Kraske et York Masson Très peu pratiquées Morbidité élevée : fistule, incontinence Exérèse trans-anale Trans anal endoscocopic microsurgery (TEM)

Techniques à visée curative Préparation : 1 simple lavement Antibioprophylaxie Anesthesie : AG ou rachi Installation Tumeur post : position de la taille Tumeur ant : decubitus ventral Tumeur latéral : decubitus latéral

Exérèse trans-anale a visée curative Bonne indication Tumeur de moins de 3 cm Exérèse mono-bloc Tumeur dont le pôle inférieur est à moins de 8 cm de la marge Si plus haut : difficulté d’exposition Tumeur hémi circonferencielle Risque de sténose

Exérèse trans-anale a visée curative Exposition Tumeur très basse Écarteur autostatique : parks Refoule le canal anal Tumeur plus haut située Ecarteur autostatique : peu adapté Refoule la tumeur Valves vaginales étroites Tenues par 2 aides Refoule la muqueuse rectale

Exérèse trans-anale a visée curative Résection Règle carcinologique : 1 cm de marge, exérèse jusqu’à la graisse périrectale Tumeur basse Tumeur haute Bistouri électrique parachute Lambeau tracteur Gouillat et al, Ann Chir 2005

Exérèse trans-anale a visée curative Fermeture de la cavité ? 1 essai contrôlé : 40 malades Perte sanguine : pas de différence Morbidité : pas de différence Durée hospitalisation : pas de différence Durée op : plus longue si fermeture Ramirez et al, Colorectal Dis 2002

Exérèse trans-anale a visée curative Examen anatomopathologique Pièce résection étendue et épinglée sur support fixe Mesure de la marge de sécurité Orientée en antéropostérieur et hauteur Mesure de la profondeur de l’envahissement pariétal Envoyé en pièce fraîche Mesure de la marge : pièce fraîche > fixée

Exérèse trans-anale a visée curative Résultats opératoires Mortalité < 2 % Morbidité < 20 % Complications urinaires, hémorragie Reprise de l’alimentation : J0 – J1 Durée d’hospitalisation : 2 – 5 jours Résultats fonctionnels excellents Incontinence < 1 %, Sténose < 10 % Pigot 2003, Endreseth 2005, Nastro 2005, Chen 2005, Winburn 1998, Pollard 1988, Varma 1999,Taylor 1998

TEM a visée curative Bonne indication Tumeur de moins de 6 cm Exérèse mono-bloc Tumeur sous douglassienne Tumeur antérieure : 12 cm de la marge anale Tumeur postérieure : 18 cm de la marge anale Tumeur sus anale : non étanchéité du système Tumeur hémi circonferencielle Risque de sténose

TEM a visée curative

TEM a visée curative

TEM a visée curative

TEM a visée curative Résultats opératoires Faisabilité : 95 à 100 % Principale cause de conversion : perforation péritonéale Durée opératoire : 80 - 116 minutes Reprise de l’alimentation : J0 - J1 Durée d’hospitalisation : 2 - 5 jours Steele (96), lezoche (96), Said (95), Saclarides (98), Benoist (01)Araki (03), Middleton (05)

TEM a visée curative Résultats opératoires Mortalité < 1% Morbidité < 20 % Hémorragie (retardée), complication urinaire Résultats fonctionnels : Incontinence : transitoire (3 %), définitive (< 0,5%) Nombre selle et discrimination gaz -selle : inchangés Banerjee (96), Benoist (01), Herman (01), Kennedy (02), Middleton (05), Cataldo (05)

TEM a visée curative Inconvénients de la TEM Technique difficile Confinement du site opératoire Long apprentissage nécessaire Instrumentation complexe Coût élevé : 100 000 euros Non utilisable pour autre chirurgie Technique non développé en France

Exérèse locale : faut il toujours faire une exérèse jusqu’à la graisse péri-rectale ? Chirurgie de rattrapage non envisagée Patient fragile ou refus d’AAP Exérèse jusqu’à la graisse péri-rectale Chirurgie de rattrapage en fonction anapath Si pT1sm3 ou pT2 : chirurgie de rattrapage Seule l’étude de la sous muqueuse est primordial Exérèse dans le plan de la sous muqueuse Pas de majoration difficulté et morbidité chirurgie rattrapage Hahnloser 2005, Madbouly 2005, Weiser 2005

Exérèse locale à visée palliative En cas de tumeur non circonférentielle Exérèse trans-anale et TEM possible Exérèse jusqu’à la graisse péri rectal En cas tumeur circonférentielle Laser Résecteur urologique Technique peu morbide Plusieurs séances parfois nécessaires Hospitalisation courte de 1 – 3 jours Tuech (2004), Beattie (2005), Fazio (2004)

Quelle technique d’exérèse locale ? Conclusions Exérèse locale à visée curative Tumeur sus anale Exérèse trans-anale : technique de préférence Tumeur du bas rectum Exérèse trans-anale et TEM Devrait faire partie de l ’arsenal thérapeutique Exérèse locale à visée palliative Place du résecteur urologique en cas de lésion sténosante