CUNIN Diane et AUGUSTE Marcel RENNES-TOURS SCVO Nantes janvier 2009 Chirurgie ambulatoire en proctologie faisabilité soins péri-opératoires CUNIN Diane et AUGUSTE Marcel RENNES-TOURS SCVO Nantes janvier 2009

Introduction Objectifs : Apporter les mêmes soins en évitant les hospitalisations inutiles Augmenter la satisfaction des patients Interventions programmées ou urgences Courtes, faciles, sans risque majoré

État des lieux de la chirurgie ambulatoire proctologique Chirurgie tumeur anale env. 5000 séjours/an 49% ambulatoire 51% hospitalisation complète Chirurgie anale env. 60000 séjours/an 7,7% ambulatoire 92,3% hospitalisation complète *(1)

Estimation du potentiel de croissance

Pourquoi en ambulatoire? Pour le patient Mode de vie moins troublé Angoisse réduite Diminution risque d’infection Diminution arrêt travail Pour le chirurgien Diminution risque infection nosocomiale Meilleure gestion du programme opératoire Diminution des coûts Kyste pilonidal 672£ en ambulatoire versus 2405£ Abdul-Ghani 2006 Gestion des lits

Pour quels patients? Critères de sélection autres médicaux Age Asa I, asaII et asaIII stable Contrôle des pathologies associées diabète, HTA… Pas d’anticoagulant Pas de pathologie psychiatrique Adhésion à l’anesthésie locale Critères de sélection autres Ne doit pas conduire pour rentrer Personne accompagnante 1 heure de trajet ou 100 km Environnement social adapté Comprend la démarche de soins et capable de suivre les prescriptions Accès téléphone et toilettes Médecin de garde joignable Attitude positive

Satisfaction des patients Enquête nationale réalisée par la C.R.A.M. des Pays de la Loire en 2003. 30000 patients P.E.C. en ambulatoire. Taux satisfaction = 97,4% (quelque soit le geste marqueur). 96,5% réaccepteraient une P.E.C. en ambulatoire pour une chirurgie future. 22 à 59 % des patients P.E.C. en hospitalisation complète (selon le geste marqueur) auraient refusé la chirurgie ambulatoire. Grande satisfaction des patients à condition qu’ils soient informés

Quelle en est la faisabilité? Carditello(*2) 1993-2004 Roche(*3) 1993-2002 Gupta(*4) 1996-2006 Reshma(*5) 2008 Taux ambulatoire N° patient 26% 6136 73% 3725 NP 2480 66% 2342 Taux hémorroïde 50% 28% 30% 70% Taux général de complication 0,45% 0,65% 2,5% 3,5% Rétention urine 0,02% 0,5% 0% Saignement 0,2% 0,48% 0,3% 1,2% Infection 0,6% 1,6% Hématome et thrombose 0,72%

Quelle en est la faisabilité? Faisable Avec de bons résultats (taux moyen de complication selon équipes : 0,5 à 10%) (*6-7) Morbi-mortalité comparables avec chirurgie en hospitalisation complète (*8)

Articles plus spécifiques faisabilité Bergantino A Minerva Chir 99 Milligan et Morgan 32 patients Onita M Chirurgia 2005 fissure anale 125 patients Abdul-Ghani Ann R Coll Surg Engl 06 kyste pilonidal 51 patients

Longo ambulatoire versus hospitalisation 50 patients dans chaque bras 1 étude comparative GUY RJ 2003 colorectal Dis Longo ambulatoire versus hospitalisation 50 patients dans chaque bras 16% de réadmission Dont 4 % pour saignement

Procédures possibles en ambulatoire Excision de thromboses hémorroïdaires Hémorroïdectomies Sphinctérotomies Fissurectomies Excisions de marisques Drainages d’abcès Drainages par séton Fistulectomies Fistulotomies Lambeaux muqueux Anoplasties Lambeaux cutanés péri anaux Correction de sténoses anale Corrections de déformations anales Excisions de condylomes Polypectomies Parachute Sinus pilonidal Ne comprend pas: Gestes mineurs effectués durant la consultation Gestes pratiqués en urgence durant la nuit 90% réalisable en ambulatoire(*8)

Modèle de prise en charge ambulatoire Phase pré-opératoire Consultation chirurgicale: vérification critères de sélection information malade procédure et post-opératoire feuillet d’information Consultation anesthésique: vérification de l’absence de C-I anesthésique juger de la nécessité d’une prémédication type d’anesthésie Appel la veille au soir pour contrôle critères

Modèle de prise en charge ambulatoire Soins pré-opératoire En proctologie, peu de données scientifiques valables ou de recommandations officielles Préparation digestive : N’a jamais fait l’objet d’une étude scientifique Suppositoire évacuateur, lavement, absence de préparation (uriner et déféquer avant la chirurgie)

Modèle de prise en charge ambulatoire Soins pré-opératoire Antibioprophylaxie : Métronidazole 500 mg PO, 60 à 120 min avant traitement de la maladie hémorroïdaire (*9-10) (préconisée par RPC et SFAR) Autres actes : pas de protocoles

Modèle de prise en charge ambulatoire soins pré opératoire le jour-J Arrivée dans le service : le matin / 30 minutes avant geste Pas toujours de lit Jeun si AG Prémédication pas obligatoire VVP (augmentation risque rétention en post-opératoire) Anesthésie : locale/bloc pudendal/bloc périnéal postérieur/AG

Modèle de prise en charge ambulatoire Soins post-opératoire Accord chirurgien et anesthésiste saignement douleur déambulation, alimentation diurèse Papiers de sortie : ordonnance médicaments antalgiques AINS +/- IPP (*9-10) crèmes anesthésiantes laxatifs mucilages/paraffine (*11-12) antibiothérapie But=contrôle de la douleur à la défécation

ordonnance pansements instructions de soins bains de siège : à chaque défécation et au coucher pratique d’un TR auto-administré : prévenir la sténose anale (4% patients post-hémorroïdectomie) (*13-14) arrêt de travail CRO coordonnées service et équipe de garde+++ Appel du lendemain RDV J5 pansement

importance d’un réseau de ville Conclusions Proctologie en ambulatoire: faisable Clé = sélection patients et prise en charge standardisée Satisfaction des patients : information, nécessité prise en charge sécurisée Principale problème : douleurs post-op. importance d’un réseau de ville Tout intérêt à développer l’ambulatoire, valeur d’excellence, valorisation (tarification T2A), confort de travail

Bibliographie 1-Sourty le Guellec. La chirurgie ambulatoire : potentiel de développement pour 17 gestes marqueurs. Bulletin d’information en économie de la santé; avril 2002, n°50. 2-Carditello A and al.. Proctologic day-surgery. Result of 2000 surgical interventions. Chir Ital. 2001 Jan-Feb;53(2):219-24. 3-Roche B and al. La chirurgie proctologique ambulatoire : l’expérience genevoise. Le courrier de colo-proctologie; n°3 2003. 4-Pravin J.Gupta.Feasibility of day care surgery in proctology. J; gastrointestin liver dis; dec 2006 vol.15 n°4. 5-Palep Reshma J and al. Proctological Surgery as Day Care: 8 Year Experience of a Successful Day Care Centre. Bombay Hospital Journal, Vol. 50, No. 2, 2008. 6-Klug W. Ambulatory surgery in the hospital : analysis of a 1978-1994 patient sample. Zentralbl Chir 1995 ; 120 (8) : 598-603. 7-Rosen L, Sipe P, Stasik JJ et al. Outcome of delayed hemorrhage following surgical hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1993 ; 36 (8) : 743-6. 8-Foo E, Sim R, Lim HY, Chan ST, Ng BK. Ambulatory anorectal surgery—is it feasible locally? Ann Acad Med Singapore 1998; 27:512-514. 9-Abramowitz L and al. Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la maladie hémorroïdaire. Gastroenterol Clin Biol 2001, 674-702. 10-Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie (1999) In : SFAR, Actualisation des recommandations issues de la conférence de consensus de déc 1992. 11-London NJ and al.Effect of four days of preoperative lactulose on posthemorrhoidectomy pain : results of placebo controlled trial. BR Med J (Clin Res Ed) 295(6594): 363-4. 12-Seow-Choen F and al.Prospective, randomized trial comparing pain and clinical function after conventional scissors excision/ligation vs diathermy excision without ligation for symptomatic prolapsed hemorrhoids. Dis Colon Rectum; 1992: 35(12): 1165-9. 13-Sielezneff I and al. Early postoperative morbidity after hemorrhoidectomy usin the Milligan-Morgan technic. A retrospective studies of 1134 cases. J Chir 1997; 134(5-6): 243-47. 14-Denis J and al. Hemorroidectomy: hospital Leopold Bellan procedure. Int Surg 1989; 74:152-153.