Hépatectomie droite pour carcinome hépatocellulaire après embolisation séquentielle artérielle et portale : résultats dune étude prospective à propos de 28 patients Litavan Eric KHAMPHOMMALA Rennes, le 24 octobre 2008 Mémoire de DESC de chirurgie viscérale

CHC: 5ème cancer dans le monde. Incidence /an Complique dans 80% une cirrhose -VHB/VHC (80%) -Alcoolique (20%) (60% en France) Incidence en augmentation constante en Europe -Incidence*4 en 15 ans en France (Deuffic S.Lancet 1998) -Responsable 6000 décès/an en France (El-Serag H.NEJM 1999) INTRODUCTION

Les traitements à visée curative : exérèse, TH, percutanée Ne peuvent être proposés qu à 20% des malades -Destruction percutanée: possible si T<3 cm -Transplantation hépatique: CI si diamètre>5 cm ou si nombre de tumeurs >3 (Critères de Milan- Mazzaferro V.NEJM1996 ) La résection hépatique est considérée comme le seul traitement curatif des volumineux CHC car TH et la destruction percutanée sont CI La résection comporte un risque d IHC post opératoire: - du fait du socle cirrhotique -du fait de la nécessité de résection anatomique L embolisation portale a été proposée pour atrophier le foie à réséquer et hypertrophier le futur foie restant dans le but daccroître la résécabilité et de diminuer le risque dinsuffisance hépatique post opératoire.

L embolisation portale est remise en question pour 3 raisons: 1- Une capacité de régénération moins bonne des foies cirrhotiques 2-Un risque de croissance tumorale et de métastases controlatérales durant le délai pré-opératoire 3-Une efficacité moindre du fait de shunts artério-veineux Pour pallier ce risque, il a été proposé de coupler à l EP une chimioembolisation artérielle (CEIA) avant la chirurgie Depuis janvier 2002, 28 patients ont été inclus dans une étude prospective ayant pour but l évaluation de la faisabilité, la tolérance et lefficacité de cette double embolisation réalisées avant hépatectomie

PATIENTS Un scanner volumique déterminait le volume tumoral (VT), le volume du foie total (VFT) et le volume du futur foie restant (VFR) %FR=VFR/(VFT-VT) Critères d inclusion: -volumineux CHC sur foie sain avec %FR<30% -CHC sur cirrhose avec %FR<50 %

PATIENTS 28 patients inclus entre janvier 2002 et décembre H/ 3 F age médian: 65 ans (extrêmes: ans) 2 groupes définis en fonction du degré de fibrose (Knodell.hepatology 1985) Groupe Foie sain: 11 malades F1 et F2 Groupe Foie Cirrhotique: 17 malades F3 et F4

CHIMIOEMBOLISATION ARTERIELLE EMBOLISATION PORTALE HEPATECTOMIE OU LOBECTOMIE DROITE METHODE Délai médian: 7 j (extrêmes:7-60) Délai médian: 6 semaines (extrêmes:4-20) 1ère hospitalisation 2ème hospitalisation 3ème hospitalisation

CHIMIOEMBOLISATION ARTERIELLE EMBOLISATION PORTALE HEPATECTOMIE OU LOBECTOMIE DROITE METHODE Délai médian: 7 j (extrêmes:7-60) Délai médian: 6 semaines (extrêmes:4-20) Scanner volumique Calcul % croissance VFR

CHIMIOEMBOLISATION ARTERIELLE EMBOLISATION PORTALE HEPATECTOMIE OU LOBECTOMIE DROITE METHODE Délai médian: 7 j (extrêmes:7-60) Délai médian: 6 semaines (extrêmes:4-20) Scanner volumique Calcul % croissance VFR Anatomo Pathologie Analyse degré de nécrose tumorale - Recherche complications post opératoires - Recherche récidive hépatique ou extra-hépatique -Calcul survie Les points clés étaient lhypertrophie compensatrice controlatérale et les complications post opératoires en recherchant linfluence éventuelle dune hépatopathie sous jacente

Caractéristiques des patients GroupeFSFCp n (%)11 (39)17 (61) Age (extrêmes) (56-79)66+7 (50-80)0.6 Ratio H/F11/014/30.15 Nb moyen de tumeurs Diamètre tumoral moyen TP (extrêmes)85 (70-100)73 (51-88)0.2 Bilirubine totale (extrêmes)14 (3-33)18 (11-34)0.7 AFP (extrêmes)114 ( )14.5 (1-1155)0.8

Chimioembolisation intra-artérielle Un seul échec pour cause anatomique Bonne tolérance clinique (64%)

Embolisation portale Réalisable dans 100% des cas Procédure difficile (25%): cirrhose Bonne tolérance clinique 3 nécroses hépatiques avec un décès par insuffisance hépatique à J54

Volumétrie Volume Foie Résiduel% Volume Foie Résiduel La croissance moyenne du VFR et du %VFR étaient comparables dans les 2 groupes FS et FC (p à 0,6 et 0.2 respectivement)

Chirurgie GroupeFSFCP n1015 Hépatectomie droite 510 Hépatectomie droite+IV 52 Absence de résection 03 Durée clampage Temps opératoire Transfusion Durée séjour Un patient récusé après CEIA EP pour insuffisance cardiaque 3 patients (12%) non réséqués: - métas controlatérales (n=2) - Carcinose péritonéale (n=1) 22 résections soit un taux de résécabilité de 88% (FS:100% FC:80%)

Morbidité-Mortalité Morbidité globale: 45% - FS: 20% 1 biliome, 1 ascite - FC: 67% 6 insuffisance hépatique (50%) responsable de 2 décès, 8 ascite (66%) Il existe une différence significative en faveur du groupe FS pour linsuffisance hépatique (p=0.01) Mortalité globale: 9% - FS: 0% - FC: 16.6% P=0.07 (NS)

Survie - Récidive Survie Les taux de survie à 1 et 3 ans étaient 100 et 60% après un suivi moyen de 21,35 mois (extrêmes:6-60) Il ny avait pas de différence que le foie soit sain ou cirrhotique (p=0.8) Récidive Récidive globale: 32% après un délai moyen de 10,8 mois FS:36% FC:18% NS 4 récidive hépatique (57%), 1 extra-hépatique (14%), 2 mixte (29%) Survie sans récidive à 1 et 3 ans: 68 et 14%

Discussion 3 points sont à discuter: * l hypertrophie compensatrice obtenue *La nécrose hépatocytaire post embolisation *l insuffisance hépatique post opératoire

Hypertrophie compensatrice Si lhypertrophie du FFR après EP seule est reproductible et documentée pour les foies sains, en cas de cirrhose, elle est généralement considérée inférieure La CEIA majore lhypertrophie - libération de facteurs stimulants (HGF,EGF,TGF,TNF, IL6) - embolisation des shunts AV - majoration de lischémie par accroissement relatif du flux porte Notre étude montre quen cas de cirrhose compensée, la capacité de régénération hépatique est comparable

Nécrose hépatique post embolisation: talon dAchille 3 cas dans notre série dont 1 décès Littérature - 6 à 8% d insuffisance hépatique avec des délais CEIA/EP de 1 et 2 semaines (Aoki T.Arch surg2004, Yamakado K.JVasc Radiol1999) - Wakabayashi *et Ogata**: aucune nécrose avec des délais de 2 et 3 semaines Un délai de 3 semaines devrait donc permettre déviter cette complication. * Wakabayashi et al.Cancer 2001 ** Ogata et al. BJS 2006

Insuffisance hépatique post opératoire Absente en cas de foie sain, elle représente la complication de cette chirurgie en cas de cirrhose. Elle semble inversement proportionnelle au degré dhypertrophie (ogata.BJS2006) Taux plus élevé dans notre série mais faible nombre de cirrhose dans les 2 premières AuteurnInsuffisance Hépatique (%) Mortalité (%) Wakabayashi264 (15.4)3 (11.5) Aoki1600 Ogata182 (11) Boudjema226 (27)2 (9)

Conclusion Lembolisation séquentielle artérielle puis portale avant résection hépatique pour CHC semble être une technique reproductible, efficace en terme dhypertrophie compensatrice. Elle permet daccroître lopérabilité de patients autrement CI Elle présente une complication spécifique: la nécrose parenchymateuse post embolisation En cas de cirrhose, malgré lhypertrophie induite persiste un risque important dinsuffisance hépatique post opératoire