Cancer de la tête du pancréas prise en charge chirurgicale Antoine Guillaud CHU Rennes DESC SCVO Nantes 2009

Généralités (I) 20% des cancers du pancréas sont résécables Survie à 5 ans de 5% -25 % Peu modifiée 1% 1950-1954 la plus faible 4% 1990-1995 augmentation

Généralités(II) Mortalité <5 % (1.5-19%) effet centre +++ Hémorragie 3-16% Abcès 2-9% Morbidité Fistules pancréatiques 6-14% Fistule biliaire 3-9% gastroparésie 30%

N’opérer que les malades résécables mais avec survie appréciable !!

Quel malade opérer Seul intérêt=l’âge physiologique Age chronologique , le sexe , le score ASA: pas facteurs pronostiques. Ganti AK Med Oncol 2002 Magistrelli P J Surg Oncol , 2000 Sener SF J AM Coll Surg ,1999 Séries malades (m: 63.4 ans …(15-103 ans..) sans augmentation de mortalité Cameron JL Ann Surg 2006 Seul intérêt=l’âge physiologique

Quel cancer opérer CARCINOSE Souvent découverte per-opératoire Extemporané Laparoscopie avec échographie per-opératoire = 19 % de laparotomies inutiles = Nieveen van Dijku EJM, Cancer 1997;79:1315-19 NON !

Quelle Tumeur opérer Uncus Rare 2.5-11% Suzuki Cancer 1972 Envahissement vasculaire 19/39 (50%) méta foie 30% gg inter aortico-cave 20% gg MS 65% Birk D Br J Surg 1998 Moins bon pronostic

Quelle Tumeur opérer Diamètre tumoral Valeur prédictive de résécabilité : <2cm 90% résécable / 4cm> 5% Beaulieux J Ann Chir 2000 <2cm 2cm> Survie 5 ans 19-40% 5-8% Durée m. 24-27 mois 11-16 mois Meyer W Surg Today ,2000 Milikan KW Am Surg 1999 Sperti C Br J Surg 1996

Quelle Tumeur opérer Pedrazzoli S,Ann Surg,1998

Quelle intervention Pancreatectomie régionale pas d’amélioration de survie énorme morbi-mortalité Fortner JG surgery 1973 Baumel H Br J surg 1994 Satake K Surg Gynecol Obstet 1992 ABANDON

Quel curage prospectif randomisé Pedrazzoli S Ann Surg,1998

Quel curage Tendance à une meilleure survie chez les patients N+ (Gall FP Eur J Surg Oncol 1998 Ishikawa O Ann Surg 1988) Pedrazzoli S,Ann Surg,1998

Curages extensifs Augmente le risque de complications immédiates (2, 3) Augmente le risque de diarrhée motrice (2, 4) Ne modifie pas le taux de N+ (1, 3, 4) Augmente probablement le taux d’exérèse radicales (3) Survie non modifiée (2, 3, 4) 1 Pedrazzoli, Ann Surg 1998 2 Nimura, HPB Surgery 2004 (abstract) 3 Yeo, J Gastrointest Surg, 2005 4 Farnell Surgery 2005

Jusqu’ou pousser la résection Envahissement vasculaire tronc cœliaque ou artère hépatique n=13, mortalité (0%) mais médiane de survie: 12.2 m Kondo S Arch Surg 2003 N=3 survie 7, 8 et 14 mois : Yamaguchi K Surg Today 2003 Veine porte Permet une résection R0 si la veine seule semble envahie N’augmente pas la mortalité immédiate Est associée à une morbidité globale équivalente Est compatible avec une survie prolongée Roder, Am J Surg 1996 Leach, Br J Surg 1998 Bachellier, Am J Surg 2001 Tseng, J Gastrointest Surg 2004

Quelle technique Conservation pylorique Favorise la stase gastrique Diener MK Ann Surg 2007 Pas d’amélioration de la qualité de vie ou de la reprise pondérale Seiler CA Br J Surg 2005 intérêt limité

Quelle technique Abord premier de la MS éviter « le point de non retour » curage ganglionnaire complet artère hépatique droite   Pessaux P Annales de chirurgie 2003

AMS repérée à son origine

Dissection AMS

Repérage artère hépatique droite

Qualité chirurgicale "Curative resection is the single most important factor determining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma"  Wagner et al ,Brit J Surg, 2004

Marges de résection Examen extemporané des tranches de section Neoptolemos JP (ESPAC-1)Ann Surg 2001

marge rétro péritonéale

RECONSTRUCTION

Anastomose pancréatico jéjunale/gastrique Auteurs PJ PG p Yeo et al * 8/72 9/73 ns Duffas et al** 11/68 13/81 ns Bassi et al** 13/82 9/69 ns TOTAL 32/222 31/223 ns * fistules cliniques et biologiques **fistules cliniques

Intubation temporaire wirsung Prospectif randomisé anastomose pancréatojéjunale terminolatérale Ablation stent j 9 60 stent 60 non stent Fistules 6,7% 20% p=0,032 moins de fistules chez les stentés Poon Ann Surg 2007

Anastomose pancréatique Etude prospective de 105 patients Aucune fistule!! « La révolution chinoise ,une révolution contestée » Shuyou Peng, Am J Surgery 2002

Drainage ? Prospectif randomisé drain non drain 88 91 Conlon Ann Surg 2001 drain non drain 88 91 Collection intra abdominale 6 2 Fistules entérocutanées 4 0 Fistules pancréatiques 11 0

Conclusion Pronostic sombre Rechutes élevées Multidisciplinaire TTT adjuvant / néoadjuvant