PERITONITE POST-OPERATOIRE: COMMENT DRAINER ? DESC Chirurgie viscérale Angers, le 13 janvier 2005 A. FERHI

Généralités Peu d ’études sur le sujet Geste pourtant fréquent et très répandu Correspond à des réalités cliniques très diverses Indications: affaire d ’école, d ’expérience...

Rappels I Physiologie du péritoine a. Surface environs 2 m2 chez l ’adulte Membrane semi-perméable Echanges avec circulation générale et circulation lymphatique( voie d’épuration vers les lymphatiques diaphragmatiques puis vers le canal thoracique )

Rappels I Physiologie du péritoine b. Drainage lymphatique Mouvements diaphragmatique (migration des épanchements en sous phrénique ) Gravité (zones déclives du pelvis et paracoliques) Epiploon

Rappels II le drainage Evacuation des collections intra péritonéales Permettre un diagnostic précoce d ’hémorragie ou de fistule Eviter la réintervention en extériorisant une fistule ou un abcès

Principales étiologies

Prise en charge de la péritonite post-opératoire Nécessité d ’une réintervention chirurgicale immédiate Pas de réintervention immédiate: critères permettant de surseoir à l ’intervention

Principes de la réintervention chirurgicale Réanimation adaptée Recherche de la cause de la complication post-opératoire Traitement étiologique Toilette péritonéale Drainage Fermeture pariétale primaire

Drainage Chirurgical Voie d ’abord Exploration et toilette de la cavité péritonéale ( solution isotonique ) Drainage : modules de drainage choix des sites maintenance du drainage

Modules de drainage Déclives Drainage passif ( lames ) Drainage aspiratif ( redons/Shirley ) Drain de Mickulicz ( drainage capillaire)

Choix des sites Fonction de la cause( étage sus ou sous mésocolique ) Péritonite généralisées/localisées Espace inter hépato diaphragmatique droit Gouttières pariéto coliques Cul de sac de Douglas

Péritonite d ’origine sous-mesocolique entérostomie autant que faire se peut Drainage « standard » +/- Mickulicz

Péritonite d ’origine sus-mésocolique Après chirurgie gastroduodénale: intubation translésionnelle + 2 modules de drainage (drain + lame ) Après désunion anastomose biliodigestive drain de Kehr + 2 modules de drainage / intubation orificielle Après désunion anastomose pancréaticojéjunale:drainage au contact

Maintenance du drainage Drainage passif à la poche (vidange) Mobilisation différée Cas du drain de Mickulicz

Drainage radioguidé Critères permettant de surseoir à l ’intervention Technique de Seldinger/trocart Abcès localisés Facteurs prédictifs d ’échec

Drainage chirurgical par abord électif Intérêt du scanner chirurgie mini-invasive Patients fragiles

Conclusions Pathologie grave ( près de 50 °/° de DC) Meilleur traitement est la prévention Apport de l ’imagerie Pas de consensus

BIBLIOGRAPHIE « Réintervention pour complications infectieuses postopératoires » Y. Parc, P. Frilleux, R. Parc EMC Techniques chirurgicales Appareil digestif 40-080 « Peut-on prédire l ’échec du drainage percutanés des collections post-opératoire » S. Benoit, Y. Panis, R. Rimer GCB 2001, 25, HS1, 0399-8320 » « Prise en charge des péritonites communautaires » Conférence de consensus SFAR, juin 2000 «Le drainage en chirurgie digestive » Recommandation de la SFCD, journal de chirurgie, N°3, 1999 « Le drainage » M. Leclerc du Sablon MSF, Paris « Half of the current practice of gastrointestinal surgery is against the evidence: A surveyof the French Society of Digestive Surgery » K. Slim, Y. Panis, J. CHIpponi. Journal of Gastrointestinal Surgery, 2004, 8:1079-1082