HYPERTENSION PORTALE ET CHIRURGIE DIGESTIVE Elise Desbois CHU ANGERS DESC NANTES janvier 2009

GENERALITES HTP= pression porte>12mmHg ou gradient pression porto cave>5mmHg ETIOLOGIES: les blocs hépatiques INTRA +++ : cirrhose INFRA : thrombose porte (CHC surtout) SUPRA = Budd chiari

GENERALITES CONSEQUENCES: Quelles implications en chirurgie? Splénomégalie, hypersplénisme Circulation collatérale+++ Dilatation veineuse d’amont Varices oesogastriques ascite Quelles implications en chirurgie? Colorectale Voies biliaires pariétale

MORTALITE Liée au degré d’IHC Liée au geste chirurgical Diminuée si conditionnement pré opératoire optimal: Nutrition adaptée Sevrage OH Contrôle ascite Augmentée si geste réalisé en urgence

MORBIDITE Hémorragies digestives Hémorragies intra péritonéales Infections Ascite IHC

CHIRURGIE COLO RECTALE Indications: identiques à pop générale Geste chirurgical: Non modifié par l’HTP sauf proctectomie(1/3 non réalisable) Morbidité : infections, hémorragies per op et post op, fistules FDR de mortalité: ascite pré op, urgence Meunier Dis col rect 2008 Rapport AFC 1993

CHIRURGIE COLO RECTALE Coelioscopie: CI relative Contrôle hémostase difficile Pb de l’ascite et de l’hépatomégalie Stomie: Difficile avec ascite De protection: controversée Drainage: pas de données précises Knoock, J Laparoendosc 2000 Meunier, dis col rect 2008

CHIRURGIE DES VOIES BILIAIRES Cirrhose augmente le risque de lithiase biliaire Cholécystectomie: Conditionnement pré opératoire indispensable Coelioscopie : LC>OC : moins complications contre indiquée pour cholécystite chez CHILD C (prothèse, cholécystostomie) WU JI World J Gastroenterology 2005 Pessaux, la lithiase chez le cirrhotique 2007

CHIRURGIE VOIES BILIAIRES Modifications techniques de la LC: Trocard ombilical latéralisé, sous xyphoïdien à droite Trans-illumination (veines collatérales) Traction vésiculaire modérée Vérification orifices trocards Drainage: compliqué par ascite Pessaux, la lithiase chez le cirrhotique 2007

CHIRURGIE PARIETALE HERNIE OMBILICALE : 20% des patients ascitiques Ttt chir > ttt conservateur Moins d’étranglement Chirurgie réglée > chirurgie en urgence Assèchement ascite pré op recommandé Prothèse: moins de récidive, plus d’infections He A Marsman, Surgery, sept 2007

CHIRURGIE PARIETALE HERNIE INGUINALE: Patti, Am J Surgery, sept 2008 Ttt chirurgical améliore qualité de vie Prothèse possible sans complication majeure Lischtenstein = procédure de référence Patti, Am J Surgery, sept 2008

CONCLUSION HTP = FdR de morbidité de chirurgie digestive Indication doit être formelle Gestes opératoires peu modifiés sauf coelio Importance conditionnement pré opératoire Intérêt de TIPSS pré opératoire ?