« Prévention de la transmission croisée » Professeur N. Marty 3ème Journée régionale d’hygiène hospitalière Toulouse, 25 novembre 2008

« Prévention de la transmission croisée » Historique : Depuis 1999 (recommandations du CTIN sur la maîtrise de la transmission croisée des BMR), les taux de SARM ont diminué en France mais certaines épidémies sont survenues : Acinetobacter, C. difficile, ERV, EBLSE, … Difficultés statistiques dans les études ayant pour but d’évaluer l’efficacité des mesures Commande du CTINILS à la SFHH : actualisation des recommandations nationales en matière de « prévention de la transmission croisée des microorganismes par voie contact »

« Prévention de la transmission croisée » Démarche : conférence d’experts Pilotage : SFHH Partenariats : SFM, SPLIF, SRLF, SFAR, SIIHHF, CTINILS, ….. Méthodologie : consensus formalisé d’experts (méthode HAS adaptée, expérience SRLF) travail d’expertise appuyée sur un groupe bibliographique 􀂄

« Prévention de la transmission croisée » Difficultés dans la présentation : personnelle mais au nom du groupe de travail travail non finalisé à ce jour : en attente de synthèse faite par les relecteurs seuls les points forts seront évoqués discussion possible pour les autres

« Prévention de la transmission croisée » Le périmètre : 3 grandes questions Définition et place des précautions standard Dépistage : où, pour qui, quand et pour quoi faire ? Définition et place des précautions particulières

Terminologie Les précautions standard s’appliquent toujours pour tous les patients Les précautions complémentaires viennent en complément Il est alors fortement recommandé d’utiliser la terminologie « précautions complémentaires de type contact »

Place des précautions standard Il est fortement recommandé de préconiser le recours à la FHA (formation adaptée et évaluation) : Où : dans tous les lieux où sont réalisés des soins (unités d’hospitalisation et d’hébergement, plateaux techniques, cabinets d’exercice de tous les professionnels de santé, domicile, …) Qui : tous les professionnels de santé, les prestataires internes et externes des structures d’hospitalisation ou d’hébergement, les bénévoles et autres professionnels (aide-ménagère, auxiliaire de vie, …), les visiteurs et les familles lorsqu’ils participent (ou sont associés) aux soins Quand : avant tout contact direct avec un patient, entre un soin contaminant et un soin propre ou un acte invasif chez un même patient, avant et après le port des gants, après tout contact accidentel avec un liquide biologique Comment : précédé d’un lavage au savon doux, en séchant bien les mains

Place des précautions standard Tenue professionnelle : manches courtes pour les soins en hospitalisation ou institution et avant-bras dégagés pour les soins pratiqués à domicile ongles courts, sans vernis et pas de bijoux gants : sans latex et non poudrés, portés avant tout soin exposant à un risque de contact avec du sang ou un liquide biologique, une muqueuse ou peau lésée, changés entre patients et chez un même patient entre 2 soins, retirés avant de toucher l’environnement Masque anti-projection avec lunettes de sécurité ou masque-visière : recommandé systématiquement pour le soignant si risque de projection de sang ou liquide biologique. Tenue du soignant protégée lors de soins souillants/mouillants ou exposant au sang ou liquide biologique. Pas de surblouse réutilisable. Sur-chaussures, tapis collants : ne pas utiliser.

Dépistage des BMR Le dépistage des bactéries multi-résistantes aux antibiotiques (BMR) est utile à la mise en oeuvre des précautions complémentaires Il est fortement recommandé que chaque établissement définisse la liste des microorganismes qui justifient l’application des précautions complémentaires : sous la responsabilité du CLIN, avec l’EOHH, le service de microbiologie et les services cliniques en fonction de la fréquence locale des microorganismes, du type d’activité de soins pratiquée, des conditions d’hygiène de l’établissement et du niveau d’observance des précautions standard Le dépistage hebdomadaire ne doit être fait que s’il y a dépistage à l’admission En situation épidémique, tout microorganisme doit être dépisté, quel que soit son phénotype de résistance

Cibles microbiologiques Micro-organismes à haut potentiel épidémiogène BMR prioritaires – SARM – Entérobactéries productrices de BLSE – Acinetobacter baumannii IPM-R ou toto-R sauf IPM – Pseudomonas aeruginosa Importance de l’épidémiologie « locale » – Particularité de la diffusion de certaines EBLSE ? – Clonalité ? E. coli CTX- M ?

SARM Dépistage systématique à l’admission en Réa, MCO, SSR, en situation d’épidémie récente. Pas en SLD Dépister les patients à haut risque d’infection tels que dialysés chroniques, porteurs de cath central de longue durée, greffés hépatiques Dépistage par écouvillonnage des narines et des plaies cutanées chroniques Décontamination nasale avec mupirocine en 1ère intention, à condition que les prélèvements à visée diagnostique soient négatifs. Fortement recommandée chez les dialysés chroniques, les porteurs de cath central de longue durée, les greffés hépatiques

EBLSE Dépistage à l’admission fortement recommandé en Réa et MCO, en situation d’épidémie récente ou endémo-épidémique impliquant une espèce ou une souche épidémique et recommandé en SSR en situation d’épidémie récente. Pas en SLD Dépistage par écouvillonnage rectal Décontamination non consensuelle. Ne pas traiter une colonisation urinaire (bactériurie asymptomatique) avec des ATB systémiques

Acinetobacter baumannii Dépistage recommandé à l’admission en Réa, en situation d’épidémie récente ou endémo-épidémique impliquant une espèce ou une souche épidémique et patients à risque de portage. Pas de dépistage si l’évaluation antérieure de portage a montré une faible fréquence En MCO, dépistage limité à la situation d’épidémie récente

Pseudomonas aeruginosa Dépistage recommandé à l’admission en Réa, en situation d’épidémie récente avec notion de clonalité. En médecine et chirurgie, pas de dépistage sauf en cas de situations épidémiques caractérisées

Précautions complémentaires contact Bactéries les nécessitant absolument : SARM, ERV, A. baumannii uniquement S ou R à imipenem, EBLSE Bactéries ne les nécessitant pas : SCN, A. baumannii sauvages Signalement dans les résultats du laboratoire et signalisation des patients +

Précautions complémentaires contact Appliquées en Réa et SI, que le patient soit infecté ou colonisé, en médecine ou chirurgie. A moduler dans les SSR, SLD, EHPAD Lors de réadmission d’un patient BMR +, système d’alerte immédiat Informer la famille, les correspondants médicaux et para-médicaux du patient Vérifier l’application stricte des précautions standard à ces patients qui relèvent des précautions complémentaires Précautions maintenues jusqu’à négativation d’au moins 2 contrôles après décontamination

Précautions complémentaires contact Hygiène des mains = FHA Pas indiqué systématiquement lors de l’entrée dans la chambre Mêmes indications que dans les précautions standard avec en plus « avant et après tout contact avec un patient » Pratiquée par tout visiteur en entrant et en sortant de la chambre Port des gants, surblouse et masques : pas systématique lors de l’entrée dans la chambre Port systématique de masque pour le patient qui a une infection respiratoire à SARM quand il sort de sa chambre Utiliser du matériel réutilisable individuel, laissé dans la chambre et limiter le stockage de matériel dans la chambre Pas de traitement spécifique du linge et de la vaisselle Circuit habituel des DASRI, pas de décontamination des urines avant évacuation.

Remerciements pour un travail collectif Comité d’Organisation Marie-Louise Goetz (SFHH) – Présidente Gilles Beaucaire (CTINILS) Hervé Blanchard (SFHH) – Vice Président Françoise Bourgeois (FNEHAD) Martine Erb (SIIHHF) Gaétan Gavazzi (SFGG) Bruno Grandbastien (SFHH) – Coordinateur du Groupe des Experts Benoît Guery (SPILF) Nadine Hesnart (FNI) Claude-James Soussy (SFM) Marie Thuong-Guyot (SRLF) Anne-Marie Rogues (SFHH) Groupe des experts Alain Lepape (SFAR), anesthésiste Anne Simon (SFHH et BICS), hygiéniste Benoît de Wazières (SFGG et ORIG), gériatre Bertrand Souweine (SRLF), réanimateur Christine Lawrence (SFHH), microbiologiste et hygiéniste Corinne Coclez-Meyer (SIIHHF), infirmière hygiéniste Daniel Talon (SFHH), hygiéniste Danielle Velardo (FNCLCC), infirmière hygiéniste Didier Neau (SPILF), infectiologue Emmanuelle Girou (SFHH), épidémiologiste et hygiéniste Franck Raschilas (SFGG), gériatre Jean Sarlangue, (SFP), pédiatre Jean-Christophe Lucet (CTINILS), hygiéniste Marie-Reine Mallaret (SFHH), hygiéniste Martine Cacheux (FNI), infirmière libérale Matthieu Eveillard (SFHH), microbiologiste et hygiéniste Nicole Marty (SFM), microbiologiste