Infections ostéo-articulaires Renaud Verdon Unité de Maladies Infectieuses CHU de Caen cours PI 131206

ARTHRITE foyer infectieux rupture barrière « cutanée-synoviale » ensemencement synoviale arthrite contraintes mécaniques réaction inflammatoire médiateurs, enzymes PN, stress oxydatif destruction cartilage, puis os (ostéo-arthrite) séquelles cours PI 131206

rupture barrière cutanée (fracture ouverte, inf post-opératoire) OSTEITE rupture barrière cutanée (fracture ouverte, inf post-opératoire) infection contiguë (tr. vascularisation, diabète) foyer infectieux délai+++ ostéomyélite par voie hématogène ostéite (+/- arthrite) par contiguité réponse inflammatoire élévation pression intra-médullaire dévitalisation réaction scléreuse péri-séquestre ostéogénèse destruction osseuse abcès intra-osseux, séquestre mauvaise diffusion antibiotique (PK défavorable, tr vascularisation) séquelles cours PI 131206

Définitions/classification a- définitions - arthrite: infection de la cavité articulaire et de la synoviale - ostéite: infection osseuse d’évolution chronique - ostéo-arthrite: infection de l’os et de l’articulation adjacente - ostéomyélite: infection osseuse d’évolution aiguë et d’origine hématogène (enfant) b- classification: - ostéomyélite hématogène (aiguë ou chronique) - ostéomyélite secondaire à un foyer de voisinage: soit sur terrain sain, soit sur insuffisance vasculaire (aiguë ou chronique) cours PI 131206

Classification des ostéomyélites (ostéites) Par voie hématogène Par contiguité Sur trouble trophique Age 1-20 ans > 50 ans > 40 > 50 Os Longs Disque-vertèbres Pieds, jambes, mandubule pied Facteurs associés Trauma, bacteriémie Chirurgie, plaie infectée Diabete, neuropathie Bacteries Staph. aureus or BGN SCN S. aureus associations The old Waldvogel and Schwartz classification Some would add prosthetic joint infections as a separate column cours PI 131206

ARTHRITES SEPTIQUES AIGUES BACTERIENNES 1- Arthrites septiques/ arthrites réactionnelles. - septiques: prolifération in situ de l'infection - réactionnelles: atteinte articulaire à médiation immunologique, survenant au décours d'une infection par certains micro-organismes (C. trachomatis, Y. enterocolitica, S. flexneri, C. jejuni). Sujet HLA-B27 dans 2/3 cas. 2- Microbiologie - St. aureus +++ - N. gonorrhoeae ++ - Streptocoques - Bacilles Gram négatif - Pasteurella - Salmonella, Brucella cours PI 131206

Arthrites: Clinique/ Paraclinique a- signes cliniques - mono-arthrites: 90 % (atteinte poly-articulaire: terrain rhumato, Gono). - articulations: genou, hanche, épaule. (doigts, pensez à morsure, Gono, mycobactéries, virose) douleur localisée, signes inflammatoires locaux, augmentation de volume (épanchement), douleur accrue à la mobilisation, signes généraux. b- signes paracliniques - signes biologiques non spécifiques d'infection - hémocultures (positive 30% cas) - ponction d'articulation (formule, direct positif 30% des cas) - culture du liquide articulaire (souvent négative si N. gonorrhoeae) - RX: augmentation de volume des parties molles, élargissement de l'interligne articulaire, puis érosions des cartilages et pincement de l'interligne, lésions osseuses épiphysaires. - recherche d'une porte d'entrée (MST) - épaule, hanche, intérêt de l'échographie cours PI 131206

Liquide évocateur d’arthrite septique Purulent Leuco > 100000/mm3 et/ou > 90 % PN Direct positif Absence de micro-cristaux cours PI 131206

Atteintes dues à N. gonorrhoeae Atteinte systémique: frissons, lésions cutanées (3-4 j), atteinte polyarticulaire. Signes d’infection vénérienne éventuels. Hémocultures parfois positives, liq. artic souvent négatif. Plusieurs épisodes successifs possibles. cours PI 131206

Traitement - antibiothérapie: • anti-staphylococcique méti-S (PéniM-aminoside, FQ-rifampicine) • anti-staphylococcique méti-R (vanco-rifampicine ou fucidine ou fosfomycine) • anti-gonocoque (ceftriaxone) - immobilisation et prévention de la maladie thrombo-embolique - ponctions et lavages chirurgicaux répétés si épanchement abondant et très purulents. cours PI 131206

Antibiotiques et diffusion osseuse Excellente diffusion ds l’os: fluoroquinolones acide fusidique fosfomycine rifampicine pristinamycine cotrimoxazole cours PI 131206

Ostéite chronique consécutive à une fracture ouverte ancienne cours PI 131206

ARTHRITES VIRALES, MYOBACTERIENNES, FONGIQUES ET MALADIE DE LYME (1) - tableau de polyarthralgie fébrile touchant les petites articulations - virus les plus fréquemment en cause: rubéole oreillons hépatite B certaines arboviroses tropicales (Chinkungunya, O’Nyong Nyong, chronique 30 %) PB19 2- Arthrites mycobactériennes et fongiques - tableau d’arthrite chronique; diagnostic par ponction +/- biopsie synoviale - tuberculose - mycobatéries atypiques (M. kansasii, M. marinum,...), avec souvent ténosynovite - champignons (rare): sporotrichose, Coccidioïdose, Candida albicans cours PI 131206

ARTHRITES VIRALES, MYOBACTERIENNES, FONGIQUES ET MALADIE DE LYME (2) 3- Maladie de Lyme (QS) - mono ou polyarthrite chronique - signes généraux peu marqués - évolution par poussées sur plusieurs mois - liq. articulaire peu spécifique, diagnostic par la sérologie cours PI 131206

Une forme particulière d’infection osseuse: ostéo-arthrite du pied diabétique physiopathologie du mal perforant plantaire: Trouble métabolique: atteinte neuro / diminution vascularisation neuropathie périphérique troubles trophiques cutanés (hyperkératose, sudation, augmentation colonisation bactérienne) blessures non ressenties / retard cicatrisation surinfection plaie / inoculation en profondeur : infections tissus mous et/ou os: ostéo(arthrite) de contiguité perte d’appui / remodelage voûte plantaire et effondrement voûte plantaire / modification appui et nouvelle plaie test du contact osseux traitement cours PI 131206

SPONDYLODISCITES - Microbiologie - tuberculose (mal de Pott) - brucellose - pyogènes: St. aureus +++ St. coagulase négative Bacilles Gram négatif Streptocoques Champignons (C. albicans) cours PI 131206

Signes cliniques et paracliniques a- signes cliniques - syndrome infectieux - douleur localisée au rachis (horaire inflammatoire) avec ou sans signes fonctionnels d'atteinte radiculaire, voire de compression médullaire - ex. physique: douleur provoquée localisée, raideur segmentaire - porte d'entrée parfois lors de l'examen ou dans les antécédents b- examens morphologiques - Rx standard: pincement du disque, lésions du corps vertébral adjacent, géodes intravertébrales, fuseau ou opacité paravertébrale d'abcès. Retard par rapport à la clinique. - IRM ou TDM: mêmes types d'image avec une sensibilité accrue et une meilleure précision des rapports avec les structures adjacentes (notamment compression de srtuctures neurologiques). - scintigraphie au Technetium: hyperfixation précoce cours PI 131206

examens à visée étiologique • tuberculose: IDR à la tuberculine, recherche de BK (expectorations, urines), RP • recherche d'une brucellose: sérodiagnostic de Wright • recherche d'un pyogène: hémocultures, ECBU, prélèvement d'une plaie cutanée, écho cardiaque à la recherche d'une endocardite • si ces examens n'apportent pas rapidement un diagnostic étiologique sûr, ponction-biopsie sous scanner. cours PI 131206

Traitement (1) a- principes - long: supérieur ou égal à 2 mois (en général, 3 mois) - parentéral pendant le premier mois - utilisant des antibiotiques à bonne diffusion osseuse - immobilisation en coquille platrée et repos au lit au début du traitement - surveillance de complications neurologiques et traitement neurochirurgical. - antalgiques compression médullaire avis neurochirurgical laminectomie cours PI 131206

Traitement (2) Exemples • tuberculose: quadrithérapie classique • brucellose: rifampicine-cycline • St. aureus méti-S: péni M + aminoside rifampicine + fluoroquinolone (relais per os+++) • St. aureus méti-R: vancomycine + rifampicine, ou fosfo ou ac. Fusidique Evolution sous traitement amélioration en plusieurs semaines critères RX de guérison sont tardifs, avec condensation des lésions vertébrales, ostéophytose cours PI 131206