SFAR 2012 : Caféine, Sudoku et urgences Leclercq Mickaël Département d’Anesthésie Réanimation – SAMU 54 CHU Nancy – CH E Durkheim SFAR 2012 : Caféine, Sudoku et urgences

Introduction Traumatisé grave Les conflits armés et l’urgence L’échographie Les tests diagnostiques

Fichier français sur les traumatismes graves Prise en charge initiale :  mortalité Enjeu majeur touchant surtout les populations jeunes Etude FIRST : PHRC national en 2003 (2004-2007) , 13 centres les plus actifs Patients 42 +/- 18 ans, >50% intubés, GCS médian 12, remplissage préhospitalier 788+/-862ml, 16% sous noradrénaline en préhospitalier Admission CHU 1,9h (direct) vs 6,5h (via CNG), mortalité à 30 jours 23% Médicalisation préhospitalière : reste discutée (retarde admission hospiratière). Comparaison : mortalité significativement moindre à 30 jours. Hélicoptère :

Fichier français sur les traumatismes graves Prise en charge initiale :  mortalité Hélico > Terrestre Intérêt du score de Vittel Référence directe au centre référent Transport direct au CHU : terrestre vs héliporté Typologie différente : souvent hypotendu, lésion rachis grave, arrivée déchoc plus tardive, prise en charge plus agressive (intubé, transfusé, drainé) Mortalité à 30 jours très nettement inférieure : comme si effet accélérateur dans la prise en charge intrahospitalière. Rôle de l’équipe médicale à expérience supérieure ? Intérêt du score de Vittel : mal estimation des TG (7% de non médicalisation)

Fichier français sur les traumatismes graves Prise en charge initiale :  mortalité Hélico > Terrestre Intérêt du score de Vittel Référence directe au centre référent Intérêt du score de GCS Evaluation des pratiques Sur les 1690 patients pris en charge par le smur : Hypothèse : score moteur de glasgow est le meilleur élément prédictif de mortalité Comparaison des différents scores MGAP (mécanisme, age, TA, GCS) , GCS, R-RTS , TRISS comparé en utilisé GCS ou uniquement score moteur Le niveau thérapeutique notamment en terme de remplissage reste modéré avec des niveaux de pression artérielle à l’admission en accord avec les recommandations. On peut donc penser que ces patients auraient pu bénéficier d’un transfert direct vers un centre de référence adapté, réservant le passage aux CHG des patients ne répondant pas à cette prise en charge préhospiratière et nécessitant un geste hémostatique salvateur. Les recommandations en terme de gestion des voies aériennes semblent globalement suivies. L’oxygénation du patient jugée par sa SpO2 est déjà connue comme un facteur pronostic à la phase aiguë du traumatisé grave, on lui revêt un caractère indépendant pour des SpO2 < 90%. Des progrès sont possibles pour le monitorage de l’etCO2 (1 sur 2) alors que des recommandations existent. Intérêt du scan corps entier : influence la survie, sous-estimation initiale de la gravité de ces patients et de l’évolution de la pathologie. Intérêt de mettre en place des filières : SMUR – Hélico - Scanner

Télémédecine Nouveau mode d’exercice Consultation Expertise (avis) Surveillance Assistance (acte à distance) Régulation médicale Cadre légal : loi HPST 2009-879 du 21 7 2009 Urgence = gravité x charge de soin x distance x valeur sociale : importance de la distance Intérêt pour toutes les disciplines, pour participer à l’amélioration de la qualité des soins, de l’aide au diagnostique à la thérapeutique. Ca permet de combiner les ressources et de désenclaver les zones d’accès difficile

Session armée et urgence Nouveaux profils lésionnels en OPEX Médicalisation de l’avant Stratégies transfusionnelles

Médicalisation de l’avant Spécificité française Damage control resuscitation Notion de blessé mobile La médicalisation de l’avant consiste à apporter des soins médicalisés au plus près des combattants. Elle signifie la présence de médecins et d’infirmiers pour assurer la relève des blessés et leur première évacuation reste une exception culturelle française, différenciant notre système de soin de celui des autres services de santé de l’OTAN. Damage control resuscitation : Explosion : 75% blessés, 90% décès dans la première heure (renforcement principe de la golden hour). 15-20% décès de cause évitable (HH membre, épanchement thorax compressif, obstruction VAS respectivement 60, 33 et 6%) Role 1 (préhospitalier) 2 (formation chirurgicale mobile) 3 (spécialisée) 4 (pays d’origine). Notion de patient mobile : extraction du feu ennemi vers un nid de blessé puis brancardé vers un point d’évacuation : soins de niveau croissant : de camarade à auxiliaire sanitaire puis équipe médicale. Priorité : rapidité de l’évacuation tactique : gestes non différables, délai de prise en charge chirurgical inférieur à 90 minutes.

SAFE MARCHE RYAN S-top burning process A-ssess the scene F-ree of danger for you E-valuate the casualities M-assive bleeding control A-irway R-espiration C-irculation H-ead , H-ypothermia E- vacuation R-eevaluation Y-eux A-nalgésie N-ettoyer

Stratégie transfusionnelle HB < 11 g/dl ou Ht < 32 % Acide tranexamique CGR et plasma mais pas PLT Ratio plasma/CGR ≈ 1 rFVIIa Seuil transfusion massive de 11 : études des différents scores. Ce critère fort qu’est l’Hb en OPEX est probablement lié au fait que, chez ces combattants jeunes et en bonne santé, le taux d’Hb est normal voire élevé avant la blessure (16) et signifie donc une perte de 3 à 5 g. Acide tranexamique : diminution de la mortalité sans augmentation du risque de thrombose surtout si administré dans la première heure, marqué entre la première et la troisième heure mais sans différence si administré après (32, 21% et NS selon étude CRASH) 10-15 mg/kg puis 1 à 5 mg/kg/h Ration transfusionnel : transfusion massive : mortalité : 1/8 65%, 1/2,5 34%, 1/1,4 19% rFVIIa : pas de diminution de mortalité mais diminution saignement dans les cas grave avec saignement diffus

Echographie = monitorage Le patient traumatisé Echographie pulmonaire ACR Etat de choc Par sa disponibilité, sa facilité, sa rapidité, son caractère non invasif, l’échographie constitue un outil de monitorage privilégié. Il permet de suivre l’évolution du patient et l’impact des stratégies thérapeutiques mises en œuvre. Traumatisé abdo : facilement répétable, en cas de positivité la nécessité d’un exploration chirurgicale rapide Traumatisé crânien : monitorage du doppler trans-cranien Echo pulmonaire : profil humide (ligne B, artéfact de réverbération) , profil sec (absence de glissement, point poumon) Lors de l’ACR : échographie répétée à la recherche d’une cause réversible (tamponnade, EP, hypovolémie, décompensation cardiaque majeure) toutes les 5 minutes Etat de choc : FATE (Focused Assessed Transthoracic Echocardiography) : 4 coupes (sous-costale, parasternale gd et ptit axe, apicale 4 cavités), mesure de la variation du diamètre de la veine cave inférieure

Doppler transcranien Artère cérébrale moyenne IP < 1, 25 Vd < 25 cm/s PAM 80 mm Hg : risque ischémique Diagnostic de mort cérébral L’hémodynamique cérébrale peut être évaluée par l’analyse des vitesses des globules rouges dans l’artère cérébrale moyenne. Elle représente 60% du flux sanguin cérébral de l’hémisphère concerné. Il permet donc une évaluation indirecte du débit sanguin cérébral. L’index de pulsatilité et les vitesses diastoliques sont les éléments prédictifs d’une baisse du débit sanguin cérébral. Un IP > 1, 25 et une Vd < 25 cm/s sont des valeurs pathologiques imposant une augmentation de la pression artérielle moyenne et/ou une osmothérapie avant l’imagerie cérébrale. Le doppler transcrânien permet à un niveau de PAM de 80 mm hg de trier les patients à haut risque d’ischémie cérébrale. LA disparition ou la négativation des vélocités diastoliques et la présence d’une perfusion pendulaire évoquent l’arrêt de la perfusion cérébrale. La courbe d’apprentissage est rapide.

Echocardiographie Focalisé Coupes précises 4 objectifs : Epanchement péricardique Dysfonction VG Dilatation VD Hypovolémie majeure L’échocardiographie améliore la pertinence de l’examen clinique au cours de l’insuffisance circulatoire aiguë. Il s’agit d’un examen focalisé destiné à apporter facilement des réponses binaires à des questions cliniques. La parfaite connaissance des coupes cardiaques est un prérequis indispensable. Les recommandations de l’American College of Emergency Physicians : 4 objectifs principaux : épanchement péricardique, dysfonction VG, dilatation VD, hypovolémie majeure. Réalisable en préhospitalier

Patient hypotendu Tamponnade ? Hypovolémie ? Dysfonction VG ? Epanchement, collapsus OD, VCI dilatée Drainage Hypovolémie ? Collapsus VG et VCI, réponse fluide Remplissage vasculaire Dysfonction VG ? Altération visuelle FEVG sévère Dobutamine, ECMO Dysfonction VD ? Dilatation VD, Septum paradoxal EP : lyse, Ventialtion :  PEP, SDRA : NO, ECMO Vasoplégie ? ITV > 20 et PAM basse Noradrénaline Valvulopathie aiguë sévère ? Flux couleur Chirurgie ITV intégrale temps vitesse sous aortique, normale 14 à 20 cm

Monitorage coagulopathie Biologie déportée Evaluation fiable de l’hémostase Corrélation mesure rapide INR Thromboélastométrie (Rotem) Thromboélastographie (TEG) Si la présence d’une coagulopathie est évidente à suspecter dans certaines situations de saignement massif, elle peut être moins évidente à suspecter quand le patient semble stable ou stabilisé sur le plan hémodynamique. C’est en particulier le cas pour certaines hémorragies du past-partum et pour certains traumatismes crâniens grave où des hyperfibrinolyses peuvent être décrites. Le plus souvent le diagnostic se fait encore le plus souvent sur le bilan d’hémostase standard envoyé au laboratoire, ce qui, dans la plupart des centres, va nécessiter plus de 60 minutes. Pendant ce laps de temps, si le saignement est important, la masse sanguine du patient aura pu être changée plusieurs fois rendant caduque les résultats à la réception.