ASPECT TDM DES METASTASES PLEURALES H.BALLOUK, R.LATIB, S.KILALI, L.JROUNDI, I.CHAMI, N.BOUJIDA Service d’imagerie médicale .INO- CHU-Rabat – Maroc THORAX : THX N° 8

Introduction Les métastases pleurales sont les tumeurs malignes de la plèvre les plus fréquentes, représentant 95 % des cas La TDM joue un rôle primordial dans le diagnostic, l’épanchement pleural représente l’aspect dominant. 60 % des métastases pleurales ont un point de départ thoracique( cancer broncho-pulmonaire ou cancer du sein)

Objectifs Montrer l’intérêt de la TDM dans le diagnostic des métastases pleurales. Connaître les aspects tomodensitométriques des métastases pleurales. Savoir établir une approche étiologique en fonction de l'aspect tomodensitométrique et du contexte clinique.

Mécanisme Une extension tumorale directe par contiguïté (néoplasie mammaire, pulmonaire ou une extension via les lymphatiques ou les vaisseaux sanguins. Le liquide intra-pleural physiologique véhicule ensuite les cellules néoplasiques et étend l’extension à tout ou partie de l’espace pleural

TDM La TDM est la technique d’imagerie la plus performante pour le diagnostic des métastases pleurales Elle permet : Identification du caractère malin d’un épanchement pleural ou d’un épaississement pleural diffus guider les prélèvements percutanés ou chirurgicaux faire le bilan d’extension et de surveiller l’évolution.

Sémiologie tomodensitométrique

Épanchement pleural Épaississement pleural Tumeur pleurale isolée

Épanchement pleural Aspect dominant des métastases pleurales Reproduction rapide après ponction Le plus souvent bilatéral avec cœur de volume normal, Signes associés: - des nodules parenchymateux pulmonaires - un aspect de lymphangite carcinomateuse - des adénomégalies hilaires

Épanchement pleural Mécanisme: une diminution du drainage lymphatique par blocage de petits lymphatiques drainant la plèvre, une obstruction par des ganglions hilaires tumoraux, une obstruction du canal thoracique une augmentation de la perméabilité de la surface pleurale liée aux métastases

Métastases pleurales d’un cancer du sein: Épanchement pleural

Épaississements pleuraux Focal ou diffus Les critères tomodensitométriques en faveur d’un épaississement pleural malin : l’envahissement de la paroi thoracique ou du médiastin, un épaississement pleural tissulaire circonférentiel ou nodulaire, un épaississement pleural d’épaisseur supérieure à 1 cm une atteinte de la plèvre médiastinale

Métastases pleurales: épaississement de la coiffe apicale entrainant une rétraction du poumon gauche avec refoulement du médiastin du coté gauche Métastases pleurales: épaississement nodulaire

Métastases pulmonaires: épaississements nodulaires pleurales

Métastases pleurales: épaississements pleurales associé à un épanchement pleural droit de grande abondance avec collapsus du poumon droit

Tumeur pleurale isolée Expression rare d’une métastase pleurale Lié à une extension directe de tumeurs volontiers intra thoraciques sarcomes ou de thymomes malins

L’imagerie associée à une preuve cytologique et/ou histologique permet d’orienter le diagnostic étiologique

les principales localisations primitives

cancer broncho-pulmonaire (36 %) carcinome mammaire (25 %) les lymphomes (10 %) les carcinomes gastriques et ovariens (5 % )

cancer broncho-pulmonaire 36 % des cas Trois types d’atteinte pleurale: - Epanchement pleural réactionnel, - Envahissement localisé de la plèvre au contact de la tumeur, - Epanchement pleural malin T4: métastases pleurales confirmé par cytologie ou biopsie pleurale (inopérable)

Cancer broncho-pulmonaire du lobe supérieur gauche associé à un épaississement pleural

carcinome mammaire 25 % des cas Par voie hématogène ou lymphatique Atteinte pleurale souvent unilatérale, homolatérale au sein atteint

Métastases pleurales d’un carcinome Canalaire du sien gauche : épanchement Pleural et scissurale droit

Métastases pleurales d’un carcinome Canalaire du sien : épanchement pleural de grande abondance avec collapsus passif du poumon gauche

Métastases pleurales d’un carcinome mammaire: Épaississement pleural gauche associé à un épanchement pleural droit minime

les lymphomes 10 % des cas Lymphome malin non-hodgkinien +++ En TDM: Epanchement pleural, Dépôts nodulaires sous-pleuraux, Epaississements en plaques ou des coulées sous pleurales

Métastases pleurales d’un lymphome: Épanchement pleural droit de grande abondance avec collapsus du poumon droit associé à des adénopathies médiastinales et hilaires

Métastases pleurales d’un adénocarcinome colique : Épanchement pleural gauche de grande abondance avec Collapsus du poumon gauche

Métastases pleurales d’un cancer colique : Épanchement pleural de grande abondance avec Collapsus du poumon droit

Conclusion Les métastases pleurales sont les lésions tumorales pleurales les plus fréquentes. La TDM joue un rôle primordial dans le diagnostic Une corrélation radio-clinique permet d’orienter le diagnostic étiologique

Références 1. C. Beigelman , E. Jauffret, S. Lenoir, Métastases intrathoraciques ; EMC-Radiologie volume1,issue2 (2004) 169–184 2 . G. Ferretti, M. Rodiére, M. Coulomb,imagerie de la plèvre, Journal de Radiologie, Volume 85, Issue 9, 2004 3. M. Brauner, P.-Y. Brillet, Autres tumeurs pleurales malignes ; Masson, Paris 2006 - Rev Pneumol Clin 2006 ; 62 : 124-127 4. M.-P. Debray, Imagerie thoracique : technique, indications ; EMC-Médecine 2 (2005) 42–55 5. R. Cissé , V. Latrabe , V.Gense , J.F Rauturier , J.Y Airaud , J. Drouillard , F. Laurent .Imagerie de la plèvre: Épanchements liquidiens et tumeurs pleurales. Feuillets deRadiologie 1998, 38(6): 426-440