Service d’imagerie médicale APPORT DE L’IMAGERIE DANS LE DIAGNOSTIC DE LA PATHOLOGIE SYNOVIALE NON TRAUMATIQUE A TRAVERS UNE SERIE DE 12 CAS Service d’imagerie médicale CHU FB MONASTIR

INTRODUCTION La membrane synoviale tapisse la face profonde de la capsule articulaire, les surfaces osseuses intracapsulaires non recouvertes de cartilage, c’est-à-dire leur partie marginale, et tous les ligaments ou tendons intra-articulaires. Elle délimite également les bourses séreuses et les gaines tendineuses. Elle est typiquement constituée d’une fine couche cellulaire profonde, l’intima, et d’une couche sous-intimale plus superficielle.

Les fonctions de la membrane synoviale sont multiples. Elle sécrète le liquide synovial, véritable lubrifiant de la cavité articulaire et substance nutritive du cartilage articulaire. Elle participe à l’élimination de substances intra-articulaires résorbées par les capillaires et veinules sous-intimaux ou drainées par les lymphatiques. Elle permet la modification de la forme de la cavité articulaire requise pour une mobilité articulaire optimale.

PATHOLOGIES TUMORALES ET PSEUDO-TUMORALES

L’ostéochondromatose synoviale Arthroscanner du genou: ostéochnodromtose

Affection rare Sans cause évidente Adulte jeune avec une légère prédominance masculine. Métaplasie primitive de la membrane synoviale: Formation de corps cartilagineux (chondromes) Se calcifient ou s’ossifient (ostéochondromes) dans une articulation, bourse ou gaine tendineuse formes articulaires et extra-articulaires

Radiographie standard: multiples formations arrondies ou ovalaires comportant une corticale périphérique et un centre plus clair lorsqu’ils ont une certaine taille Arthrographie: les premiers clichés de remplissage révèlent une synoviale irrégulière, avec multiples petites formations lacunaires arrondies ou oblongues. En fin de remplissage, les chondromes sont typiquement moulés par le produit de contraste. Le scanner complémentaire permet de préciser le siège exact des corps étrangers

En IRM, le diagnostic de chondromatose synoviale primitive peut être délicat car le signal des corps cartilagineux est proche de celui du liquide synovial. Après injection de chélates de Gadolinium, la synoviale se rehausse assez fréquemment, permettant alors de mouler et ainsi de révéler les chondromes. Séquences tardives: PDC diffuse dans le liquide synovial. Les ostéochondromes sont par contre en hyposignal ou en hypersignal selon leur taille et leur contenu.

Hémangiome synoviale IRM du genou: séquences sagittales T1, T2 et T1+Gado

Il s’agit d’une lésion pseudo-tumorale rare de la membrane synoviale Il s’agit d’une lésion pseudo-tumorale rare de la membrane synoviale. Elle est focale et pédiculée ou plus souvent diffuse. Elle survient essentiellement au genou Les radiographies standards sont le plus souvent normales parfois on a une raréfaction osseuse péri-articulaire. En scanner, le diagnostic peut être évoqué lorsqu’une masse tissulaire intra ou juxta-articulaire se rehaussant après injection de produit de contraste et comportant des septas graisseux.

L’IRM, de part son contraste tissulaire élevé, constitue l’imagerie de choix pour préciser l’extension exacte de la lésion. Sur les séquences pondérées en T1, l’hémangiome synovial présente un signal hypointense ou intermédiaire qui le rend mal différenciable des muscles adjacents.

En pondération T2, il est le siège d’un hypersignal intense en raison de la stagnation du sang dans ses lacs vasculaires. Un aspect serpigineux et la présence de septas fibreux ou graisseux sont également évocateurs, de même que la visibilité de formations linéaires en hyposignal correspondant à des structures vasculaires. Son rehaussement après injection de Gadolinium permet de le différencier des muscles adjacents ou d’un épanchement intra-articulaire souvent associé.

Le lipome arborescent Cette lésion pseudo-tumorale rare est caractérisée par un dépôt lipomateux sous-synovial associé à de multiples villosités graisseuses de la membrane synoviale. Elle intéresse habituellement le récessus supra-patellaire du genou, beaucoup plus exceptionnellement l’articulation gléno-humérale, la bourse sous-acromio-deltoïdienne, la hanche et le coude.

En IRM, le lipome arborescent se traduit par une masse synoviale villeuse en nappe, plus rarement par un amas graisseux sous-synovial. Son signal est identique à celui de la graisse sur toutes les séquences et ne se rehausse pas après injection de chélates de Gadolinium. Elle ne comporte pas de dépôts d’hémosidérine. Un épanchement intra-articulaire est fréquemment associé, avec de possibles artefacts de déplacement chimique à l’interface entre le lipome et le liquide synovial.

La synovite villo-nodulaire pigmentée Une lésion proliférative idiopathique rare de la membrane synoviale caractérisée par un stroma fibreux, des dépôts d’hémosidérine et une infiltration histiocytaire et à cellules géantes. Elle affecte la membrane synoviale d’une articulation, d’une bourse ou d’une gaine tendineuse Diffuse ou focale, et présenter alors un aspect pseudo-tumoral Les formes focales pseudo-tumorales siègent essentiellement au genou, notamment en regard de la graisse de Hoffa

Les radiographies standards sont souvent normales L’IRM: diagnostic et bilan d’extension de cette affection. La synoviale épaisse présente un signal hétérogène mais elle comporte typiquement, et quelque soit la pondération, des plages en hyposignal témoignant d’un tissu fibreux mais surtout de dépôts d’hémosidérine mieux visibile sur les séquences T2*. L’injection de chélates de Gadolinium rehausse la synoviale, sauf les contingents fibreux et les dépôts d’hémosidérine.

Tumeurs synoviales malignes Le chondrosarcome synovial est une tumeur maligne extrêmement rare survenant de novo ou sur une chondromatose synoviale préexistante. Patients entre la quatrième et la septième décade, Souvent des hommes que des femmes. Cliniquement, cette tumeur se manifeste par une douleur et une tuméfaction de l’articulation. Lorsque la tumeur est peu différenciée, son aspect IRM n’est pas spécifique

Le sarcome synovial ne siège qu’exceptionnellement au sein d’une cavité articulaire, la très grande majorité des cas étant développée au contact d’un tendon, d’une bourse séreuse ou d’un fascia, notamment à la cuisse. Des calcifications ou ossifications intratumorales sont évocatrices. En IRM, il apparaît volontiers bien limité, mais de signal hétérogène non spécifique. Le pronostic du sarcome synovial calcifié serait supérieur à celui du sarcome synovial non calcifié

SYNOVITES NON SPÉCIFIQUES

L’inflammation aiguë de la membrane synoviale constitue une lésion élémentaire fréquente de la pathologie ostéoarticulaire. Elle est classique dans la polyarthrite rhumatoïde, les spondylarthropathies séronégatives ou l’arthrite septique Les radiographies standards restent bien sûr indispensables

L’inflammation synoviale, l’épanchement et l’oedème des tissus mous adjacents: tuméfaction articulaire. En cas d’affection rhumatismale ou infectieuse, la prolifération de la synoviale et son agressivité sont telles que peuvent se développer des érosions marginales et une chondrolyse. L’échographie peut permettre la mise en évidence d’un épaississement de la synoviale Le scanner a un intérêt limité dans l’exploration d’une synovite. Bilan de la destruction osseuse en cas d’arthrite sévère.

IRM du genou: séquences sagittales T1, STIR, Axiale et sagittale T1+Gado: ostéoarthrite septique, importante inflammation de la synoviale

En IRM, la synoviale est épaisse et se rehausse intensément après injection de Gadolinium. Selon l’intensité de la synovite, le Gadolinium diffuse plus ou moins rapidement au sein de l’épanchement synovial et il est classique d’observer un aspect d’arthro-IRM L’IRM n’est souvent réalisée qu’en cas de doute diagnostique, notamment pour rechercher des arguments en faveur d’une origine septique ou rhumatismale, une complication

L’intérêt de l’imagerie complémentaire réside donc dans la recherche de complications, mais également, lorsque la ponction articulaire n’a pas permis de trancher, dans la recherche d’arguments en faveur de l’origine septique ou non de la synovite.

CONCLUSION Les affections de la membrane synoviale sont fréquentes mais beaucoup posent peu de problèmes diagnostiques. Certaines possèdent un tropisme synovial, en dehors d’un contexte clinique caractéristique, le problème est en général de différencier une affection rhumatismale d’un processus septique. Le diagnostic positif ainsi que le bilan d’extension des lesions tumorales et pseudotumorales sont basés sur l’imagerie notamment sur l’IRM.