Fracture du fémur distal traitée par plaque à vis bloquée M. Ehlinger, L.Abane, P.Adam, F.Bonnomet Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Introduction (Zlowodzki JOT, 2006) - pathologie rare 37/ (Zlowodzki JOT, 2006) - 2 pics épidémiologiques - Traitement classiquement conservateur, technique dostéosynthèse multiple, matériel varié - les écueils de ces ostéosynthèses : ¤ difficultés techniques ¤ raideur ¤ arthrose secondaire

Matériel et méthode A/ Matériel : - série rétrospective de juin 2005 à décembre patients (27 femmes, 18 hommes), - Pour 47 fractures - 58 ans (24-94 ans)

- 11 fractures ouvertes - 5 Cauchoix Cauchoix Cauchoix types A de lAO - 3 types B de lAO - 22 types C de lAO

- Mécanisme initial : -Chute de sa hauteur : 20 cas (43.5%) -AVP : 13 cas -Défenestration : 4… fois un contexte de polytraumatisme

B/ Méthode : 1/ plaque à vis bloquée LCP (Synthès ®) = fémorale distale = ancillaire LISS

2/ installation table ortho…

……table standard

3/ voie dabord classique latérale ….. …… ou mini-invasive

4/ Technique opératoire mini - extra-articulaire - uni-condylienne - repérage de la fracture

- Réduction par …….. traction dans laxe

- Utilisation dartifices techniques daide à la réduction Caractère anatomique de la plaque Brochage

Vissage en rappel

- Montages longs… 5 trous au-delà de la fracture, Alternance trou / vis 5/ Cahier des charges des montages

- Positionnement du vissage verrouillé…. Stoffel, Injury, 2003 à proximité dune fracture complexe, à distance dune fracture simple Stoffel, Injury, Vis bicorticales = Autorisant une remise en charge si extra-articulaire

Résultats Série : - 10 patients pdv (11 fractures) - 6 patients décédés casuistique = Soit une série de 29 patients, pour 30 fractures - Au recul moyen de 33 mois, avec un minimum de 1 an

Technique chirurgicale – Installation : - 33/47 sur une table standard - 14/47 sur une table orthopédique Technique chirurgicale – voie dabord : - 33/47 chirurgies par voie mini-invasive avec utilisation ancillaire LISS - 14/47 abords classiques

Clinique : - Autonomie retrouvée : personne âgée - … dl mécanique - Mobilité articulaire conservée : personne âgée - … reprise du sport : pas au même niveau Suites opératoires : -18 remises en charge immédiate - 3 appuis partiels à 20kg pdt 6 sem - 26 appuis déchargés pdt 12 sem

Résultat Radiologique : - Taux de consolidation = 90% soit 3 pseud dont 1 septique traitées par décortication greffe - délai de semaines - Stabilité dans le temps

- 3 marches articulaires > 2mm - 5 défauts daxe de plus de 5° : -En valgus : 3 à 6° et 2 à 10°

Complications : - 1 thrombose veineuse - 3 complications infectieuses précoces (6%) ¤ 1 pseudarthrose (décortication+greffe+clou) ¤ 2 lavages - 1 paralysie Spe totalement régressive - 2 raideurs majeures tt par Mob sous AG - 2 démontages précoces (4%) repris par ostéosynthèse par plaque

Technique opératoire mini : dès que possible - système LISS - extra-articulaire ou unicondylienne - technique mini-invasive qui allie : principes du foyer fermé & stabilité du montage = Permet de diminuer le temps de consolidation et daméliorer récupération fonctionnelle Discussion

Nos résultats : - cliniques satisfaisants : - conservation de la mobilité articulaire - récupération du niveau dautonomie - mais existence de douleurs chroniques mécaniques - radiologiques satisfaisants : 5 défauts initiaux / 47 fractures Pas de modifications secondaire malgré remise en charge - mais… : 3 sepsis précoces (6%): chirurgie délicate 2 démontages précoces (4%) : biomécanique doit être connue

La littérature : - résultats satisfaisants : cliniques et radiologiques Kolb et al (J Trauma, 2008); Kanabar et al (J Orthop Surg, 2007); Kayali et al (J Orthop Sci, 2007); Wong et al (Int Orthop, 2005); Schatz et al (Arch Orthop Trauma Surg, 2005); Kregor et al (JOT, 2004); Weight et Collinge (JOT, 2004); Ricci et al (Am J Orthop,2004); Syed et al (Injury, 2004) Smith et al, Injury, méta analyse Smith et al, Injury, 2009 (694 Fr) = Système LISS efficace et adapté Mais - perte de réduction : 19% (134 cas) différent - retard/pseud : 6% (40 cas) équivalent - faillite dimplant : 5% (38 cas) équivalent

- Travaux biomécaniques partagés : Kao, J Trauma, 2009 LISS > Dynamic Condylar Screw, Kao, J Trauma, 2009 Zlowodzki, JOT, 2004 LISS > lame plaque-clou, os porotique, Zlowodzki, JOT, 2004 Zlowodzki, J Trauma, 2006 LISS = Lame plaque, os dense, Zlowodzki, J Trauma, 2006 Cegotino, CMBBE, 2004 LISS et Condylar plate / clou : résorption autour de fracture EF, Cegotino, CMBBE, 2004 Duffy, CORR, 2006 LISS pas adaptés aux fractures complexe : flexibilité, déformation, Duffy, CORR, 2006 Heiney, J Trauma, 2009 Clou > LISS et DCS pour type A : faillite, charge à rupture, micromouvement, Heiney, J Trauma, 2009 Wilkens, JOT, 2009 Plaque polyaxiale : meilleure résistance / LISS, Wilkens, JOT, 2009

Conclusion Le système de plaque verrouillée semble adapté aux fractures distales du fémur Résultats stables dans le temps Prise distale multiple – fracture basse, montage long, vissage bicortical …et connaissance de la biomécanique

Merci de votre attention