Le Pied de Charcot chez le Diabétique William Jeffcoate Foot Ulcer Trials Unit, City Hospital, Nottingham, UK wjeffcoate@futu.co.uk

Le Pied de Charcot chez le Diabétique 1831 Mitchell JK Tuberculose du rachis 1868 Charcot J-M Tabes dorsalis 1883 Charcot J-M Le pied 1936 Jordan WR Le diabète

Le Pied de Charcot chez le Diabétique est une complication rare de la neuropathie, touche approximativement trois diabétiques sur 1000, et peut être très grave

le classique pied en “rocker bottom”

Augmentation des forces Neuropathie Perte de sensibilité Repartition du poids Augmentation des forces Fracture

Le Pied de Charcot chez le Diabétique J-M Charcot a fait l'hypothèse que l’atteinte était secondaire à la perte d’une substance nutritive de l’os, associée à une anomalie de la régulation vasomotrice et une augmentation de la circulation du pied

“elle devra se traduire encore par des troubles de la circulation ou de la nutrition, si elle affecte, en outre, des fibres appartenant au groupe des éléments nerveux vaso-moteurs ou trophiques” (J-M Charcot , 1868)

La neuropathie est associée à hyperémie chronique et symétrique

Augmentation des forces Neuropathie Perte de sensibilité Repartition du poids Augmentation des forces Fracture Osteopénie ? Neuropathie ? Hyperémie

Pathogénie de l’ostéopenie Stimulation de la formation des ostéoclastes par l’activation du facteur de transcription nucléaire, NFkappaB grâce à une cytokine connue sous le nom de RANKL

Macrophage Pré-ostéoclaste NF-kappaB OPG RANK-L Régulation par cytokines glucocorticoïdes calcitonine CGRP leptine IAPP RANK-L Ostéoclaste mature Cellule stromale

Pathogénie de l’ostéopenie Maladie de Paget, myélome, polyarthrite rhumatoïde, ostéoporose induite par les glucocorticoïdes, raréfaction osseuse idiopathique Khosla S (2001) Endocrinology Hofbauer L (2001) Lancet Rogers and Eastell (2005) JCEM mais de l’ostéopenie de la neuropathie diabétique aussi ?

L’ostéopenie de la neuropathie RANKL stimule la formation des ostéoclastes par l’activation de NFkappaB

L’ostéopenie et médiacalcose de la neuropathie RANKL stimule la formation des ostéoclastes par l’activation du NFkappaB RANKL déclenche la calcification des cellules musculaires lisses des petites artères

L’augmentation de RANKL dans la neuropathie diabétique Plusieurs mécanismes possibles incluant: la diminution des hormones derivées des nerfs, comme CGRP IAPP (amyline), leptine AGEs Insuline

Augmentation des forces Neuropathie Perte de sensibilité Repartition du poids Augmentation des forces Fracture Ostéopénie ? Neuropathie ? Hyperémie

Augmentation des forces Neuropathie Perte de sensibilité Repartition du poids Augmentation des forces RANKL NFkappaB Fracture Ostéopénie Neuropathie ? Hyperémie

Mais, les manifestations de la neuropathie sont symétriques et le pied de Charcot est asymétrique . . .

INFLAMMATION Les articulations étaient tuméfiées, rouges et quelque peu douloureuses, simulant les accidents de rhumatisme articulaire subaigu J-M Charcot 1868

IRM dans le pied de Charcot aigu

Fracture

TNF-  IL-1 Fracture INFLAMMATION

Formation des ostéoclastes DOULEUR Immobilisation TNF-  IL-1 RANKL NFkappaB Fracture Formation des ostéoclastes Osteopénie INFLAMMATION

Formation des ostéoclastes Perte de sensibilité Neuropathie TNF-  IL-1 Une cascade inflammatoire RANKL NFkappaB Fracture Formation des ostéoclastes Osteopénie INFLAMMATION

Augmentation des forces Formation des ostéoclastes Charcot aigu Perte de sensibilité Repartition du poids TNF-  IL-1 Augmentation des forces RANKL NFkappaB Fracture Formation des ostéoclastes Osteopénie INFLAMMATION Hyperémie

Augmentation des forces Formation des ostéoclastes Traitements ? Perte de sensibilité Repartition du poids TNF-  IL-1 Augmentation des forces RANKL NFkappaB Fracture Formation des ostéoclastes Osteopénie INFLAMMATION Hyperémie

CONCLUSIONS La neuropathie est associée à une osteopénie et une mediacalcose dues à l’augmentation de l’expression de RANKL. La neuropathie est aussi associée à une hyperémie chronique, mais cette hyperémie est symétrique. Dans le pied de Charcot aigu il y a une hyperémie surajoutée – inflammation – déclenchée par un traumatisme mineur ou d'autres événements. Une cascade inflammatoire s’ensuit et le pied devient progressivement oedématie.

Le Pied de Charcot chez le Diabétique References Jeffcoate W Diabetologia 2004 Jeffcoate W et al Lancet 2005 wjeffcoate@futu.co.uk