Indications de l’extraction des dents

L’extraction est probablement le plus fréquent procédé chirurgical oral du monde et peut être un de plus simples procédés aussi qu’un de plus stimulants procédés du point de vue technique. Une façon correcte d’aborder et d’exécuter une extraction devra conduire envers un arrachement facile de la dent de son alvéole sans causer de trauma excessif au tissu mou et dur et, en même temps, devra éviter les complications. Quand même, il y a des situations lorsqu’une extraction simple n’est pas possible et, par conséquent, on devra procéder a une extraction chirurgicale.

L’attitude (position) frequénte de la dentisterie (d’ontologie) est que toutes les dents devront être traitées et maintenues dans les cavités orales aussi longtemps que possible pourvu qu’elles soient caractérisées par des critères fonctionnelles et esthétiques. Quand même, inévitablement, il y a des cas lorsque les dents doivent être extraites pour des raisons différentes. Dans les diapositives (planches) suivants, les indications de l’extraction des dents seront être discutées. En même temps, on doit être conscient que la décision d’extraire une dent doit être prise individuellement pour chaque cas et les recommandations ne sont pas absolues.

Les indications de l’extraction des dents sont classifiées en deux catégories: des indications de l’extraction de la dent permanente des indications de l’extraction de la dent temporaire

L’extraction des dents permanentes Il y a des dents cariées qui ne peuvent pas être restaurées. Une de plus communes raisons pour laquelle les dents seront extraites concerne les caries graves et une perte considérable de la substance dentaire qui ne permettra aucune procédure de restauration dentaire. La décision de faire une extraction d’une dent cariée et pas d’essayer des procédures de restauration dentaire sera prise par le chirurgien et le patient à la fois.

Les racines restantes qui ne peuvent pas être sauvées en utilisant les procédures de restauration dentaire: 3.8, 3.4, 4.5

On doit toujours observer les affaires dentaires de haut, à vol d’oiseau, en prenant une approche holistique du problème

Ostéite apicale 36

2) La maladie de la pulpe dentaire La présence de la pulpite irréversible, de la nécrose pulpaire ou de la résorption du canal radiculaire lorsque les procédures endodontiques ne sont pas possibles représentent d’autres indications de l’extraction dentaire. On peut y arriver à cause des canaux radiculaires oblitérés, des canaux qui ne sont pas accessibles à cause de l’anatomie de la racine, l’échec de la thérapie endodontique ou dans les cas lorsque le patient choisit de ne pas avoir tel traitement.

Une aiguille dentaire cassée qui ne permet pas un traitement endodontique adéquat

Des canaux inaccessibles à cause de l’anatomie de la racine

3) La maladie parodontale grave La maladie parodontaire représente une autre raison habituelle pour laquelle on doit procéder à l’extraction dentaire. Toutefois, il y a des techniques aujourd’hui de la régénération osseuse et on devra y penser, à cette alternative, avant qu’on se décide de faire une extraction. On doit prendre en considération la sévérité de la maladie parodontale, le pronostic à long terme et les aspects des coûts et rendements pendant le processus de la prise de décision.

Cette radiographie montre de perte osseuse signifiante entre les deux racines des dents

Parodontite généralisée avancée avec des poches profonds et résorption générale osseuse

4) Des lésions pathologiques autour de la dent La plus commune lésion pathologique associée aux dents reste l’ostéite apicale ou juxta-radiculaire. Si les procédures endodontiques ne sont possibles on doit examiner la possibilité de l’extraction. De plus, si les dents restent une source de compromis envers le traitement chirurgical d’autres lésions pathologiques trouvées dans les tissus entourants, on doit prendre en considération l’extraction dentaire.

Ostéite inter-radiculaire

Un kyste dentigère ou kyste folliculaire est un kyste odontogène – d’origine développementale – associé avec la couronne d’une dent enclavée (ou partialement enclavée)

Le kyste périapicale est le plus commun kyste odontogène Le kyste périapicale est le plus commun kyste odontogène. Il est causé par la nécrose pulpaire secondaire aux caries dentaires ou trauma. D’habitude, le kyste périapicale est asymptomatique mais une infection secondaire peut causer de douleur. Les radiographies vont dévoiler une radiotransparence (zone foncée/sombre) autour d’apex de la racine dentaire.

Les dents affectées par épulis Un épulis est une tumeur bénigne (signifiant que cela ne métastase ni ne voyage dans des autres zones du corps) du tissu gingival qui peut aussi affecter l’os.

Comme vous le voyez dans cette photo notre métier demande qu’on reste toujours de sang-froid.

5) Fractures de la couronne et de la racine Apres le trauma les fractures de la couronne, la couronne-racine et la racine peuvent être traitées souvent avec succès et, par conséquent, l’extraction évitée. Toutefois, il y a d’autres situations lorsque les fractures de la couronne et de la racine ne permettent pas de thérapie restauratrice fructueuse. Dans ces cas l’extraction semble d’être la seule alternative.

Les fractures verticales de la racine: peuvent être caractérisées par une ligne de fracture incomplète ou complète qui s’étend à travers la longue axe de la racine envers l’apex. L’événement de la fracture verticale complète de la racine est souvent catastrophique pour la dent individuelle car l’extraction dentaire est d’habitude le seul traitement raisonnable.

La fracture verticale sur la racine distale de 3 La fracture verticale sur la racine distale de 3.6 du point de vue d’un élément restaurateur

Les fractures horizontales sont le plus communes de tous les types et se produisent surtout dans la région antérieure du maxillaire (la région de l’incisive maxillaire centrale) a une racine complète. Elles s’achèvent à cause d’un impact frontal: - location de la ligne de fracture (cervicale, moyenne et apicale) - étendue de la fracture (partielle et totale) - nombre des lignes de fracture (simple, multiple et comminutive ou brisé) - position de fragment coronaire (luxée et non-luxée)

Fracture horizontale de la racine (location moyenne)

Fracture radiculaire horizontale – au niveau apical

6) Les dents sur les lignes de fractures osseuses Parfois les dents se trouvant sur la ligne d’une fracture de la mâchoire devraient être extraites afin d’empêcher qu’une infection ne se produise. La luxation dentaire peut presque être traitée par repositionnement et fixation,. Pourtant, en cas de luxation dentaire sévère associée à une fracture complexe de la mâchoire, où les dents se trouvent sur la ligne des fractures et empêchent le repositionnement , on doit procéder à l’extraction de ces dents.

Double fracture mandibulaire: fracture du côté droit entre 4. 2-4 Double fracture mandibulaire: fracture du côté droit entre 4.2-4.3 et fracture de l’angle gauche avec 38, inclusion dentaire sur la ligne de la fracture. Souvent, la mandibule peut être affaiblie par la présence d’une dent n’ayant pas fait éruption ou bien qui est incluse.

Fracture mandibulaire de l’angle droit avec 48, la dent incluse, sur la ligne de la fracture

Fracture parasymphysaire droite avec 4.3 sur la ligne de la fracture

Fracture mandibulaire droite : fracture du côté droit avec 4 Fracture mandibulaire droite : fracture du côté droit avec 4.4 sur la ligne de la fracture et fracture de l’angle gauche avec 38 sur la ligne de la fracture

7) Avant la radiothérapie Une attention particulière doit être accordée aux patients qui doivent subir une radiothérapie en raison de tumeurs de la tête et du cou. Les extractions doivent être effectuées avant le début de la radiothérapie. Une approche radicale avant la radiothérapie est recommandée pour éviter des complications ultérieures au niveau de l'os irradié.

La mandibule est le plus souvent affectée. Ostéoradionécrose Il s'agit d'une conséquence grave de radiothérapie de la tête et du cou. L'os devient vulnérable à l'infection et la possibilité de réparer est compromise. La mandibule est le plus souvent affectée.

Radiotransparence radiographique d'une ostéoradionécrose: on observe aisément une nécrose osseuse et des fractures pathologiques.

8) Avant la thérapie aux bisphosphonates Une attention particulière doit être accordée aux patients qui doivent subir un traitement aux bisphosphonates. Les extractions doivent être effectuées avant le début de la thérapie. L’ ostéonécrose de la mâchoire associée aux bisphosphonates est un phénomène dentaire récemment découvert qui peut conduire à des complications chirurgicales, comme par exemple une cicatrisation peu satisfaisante des plaies après une chirurgie buccale ou parodontale.

Le diagnostic de l’ostéonécrose mandibulaire associée aux bisphosphonates repose sur trois critères: le patient possède une zone d'os exposé au niveau de la mâchoire persistant pendant plus de 8 semaines, le patient ne doit présenter aucun antécédent de radiothérapie de la tête et du cou Il est sûr que le patient a pris des bisphosphonates. Selon l'Association américaine des chirurgiens OMF, tant la puissance que la durée de l'exposition aux bisphosphonates sont liées au risque de développer une ostéonécrose mandibulaire associée aux bisphosphonates.

Ostéonécrose associée aux bisphosphonates

9) Malposition des dents La malposition des dents n'est pas en soi une indication pour l'extraction.   Cependant, la malposition associée à d'autres affections comme les traumatismes des tissus mous ou le blocage de l'éruption des dents adjacentes est une indication pour l'extraction. Là où il y a élongation de dents en raison de l'antagoniste disparu et où une réhabilitation prothétique est prise en compte pour la mâchoire opposée, on peut envisager l’extraction de la dent élonguée.

10) Dents incluses Certaines dents incluses ne parviennent pas à une occlusion fonctionnelle, souvent en raison du manque d'espace. Ces dents doivent être examinées et on peut en envisager l’extraction si elles interfèrent avec les dents adjacentes ou si elles peuvent contribuer au développement d’une future pathologie. Risques: résorption radiculaire des dents adjacentes, perte de l'os autour des racines adjacentes ou développement d'autres états pathologiques tels que les kystes. Les molaires de sagesse incluses sont les dents le plus souvent prises en compte pour l'extraction.

La molaire de sagesse inférieure (3.8) en position horizontale

Toutes les quatre molaires incluses (supérieures et inférieures) et inclusion de la canine droite supérieure

Une radiographie numérique du film révélant une canine permanente Une radiographie numérique du film révélant une canine permanente. La petite dent (en bas au centre) est la canine primaire qui n'est pas tombée parce que la canine permanente a été déviée dans une direction anormale.

11) Les dents surnuméraires Les dents surnuméraires qui sont des sources potentielles pour la future pathologie doivent être extraites. Les règles concernant les dents incluses s'appliquent aux dents surnuméraires, qui sont souvent incluses. Cependant, les dents surnuméraires sans pathologie ne doivent pas forcément être extraites.

La mésiodens est une dent surnuméraire très rare qui pousse entre les incisives centrales.

12) Indications orthodontiques L'extraction des dents est parfois nécessaire pour créer un espace afin de mener à bien le traitement orthodontique. La décision concernant la dent / les dents à extraire est prise par l'orthodontiste.

Malposition de la deuxième prémolaire supérieure (palatinisation) en association avec un petit maxillaire.

Extraction des premières prémolaires supérieures (l'indication la plus fréquente d'orthodontie) pour créer un espace pour les canines supérieures ectopiques.

Canines supérieures ectopiques

13) Dents qui ont causé des lésions inflammatoires Abcès dentaire: c'est une infection de la bouche, du visage, de la mâchoire ou de la gorge qui commence comme une infection dentaire ou de la cavité. La sinusite chronique odontogène maxillaire = une inflammation chronique des sinus. L’ostéomyélite = une infection de l'os.

Infection de l'espace sous-mandibulaire causée par une parodontite apicale aiguë 3,6

Traitement Incision cutanée : - une incision sur la région sous-mandibulaire ou sur l’angle sous-mandibulaire doit être faite à approximativement 2 cm au-dessous de la limite inférieure pour éviter de toucher à la branche marginale du nerf facial - Evacuation du pus - Placement du drain Le traitement chirurgical est associé à une antibiothérapie et après 2-3 jours on réalise l'extraction.

Sinusite maxillaire chronique odontogène - la projection occipito-mentale révèle une opacification du sinus gauche

L'ostéomyélite de la mâchoire est encore une maladie assez courante dans les cliniques et les cabinets OMF, en dépit de la introduction des antibiotiques et l'amélioration des soins médicaux et dentaires.

14) Avant la réhabilitation prothétique Avant les reconstructions prothétiques il est parfois nécessaire d'extraire les dents. Les dents peuvent interférer avec le bon positionnement d'un appareil de prothèse fixe ou amovible et doivent être extraites. En cas de réhabilitation d'une mâchoire avec des implants où il y a une ou deux incisives restantes ayant un pronostic douteux, il peut parfois être préférable d'extraire les dents restantes et effectuer une reconstruction implanto-portée de l’arcade complète.

15) D’autres raisons pour l’extraction Il existe d'autres situations où l'extraction est recommandée, même si celle-ci repose sur des indications douteuses. Dans ces situations, il est particulièrement important de discuter du traitement alternatif et informer le patient avant l'opération afin que le chirurgien et le patient tombent d'accord sur le choix du traitement. Les extractions peuvent être effectuées pour des raisons économiques. Les patients peuvent choisir d'extraire une dent plutôt que de supporter le coût, par exemple, d’un traitement endodontique ou d'une procédure de reconstruction (plus chers).

Les extractions peuvent également être effectués pour des raisons esthétiques. Par exemple, le patient peut choisir d'extraire une incisive latérale supérieure malformée et la remplacer par un implant. De plus, le patient peut choisir d'extraire les dents proéminentes (partie supérieure, devant) et les remplacer par une prothèse implanto-portée au lieu de subir une correction chirurgicale orthodontique ou orthognatique. On pourrait également envisager l’extraction des dents malformées ou dont la couleur est modifiée, pour des raisons esthétiques : les patients préfèrent la reconstruction prothétique et l’extraction aux facettes et aux couronnes.

On peut aussi extraire des dents en raison de la difficulté à maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire. Le plus souvent, les dents de sagesse sont extraites à cause d’une hygiène buccale inadéquate et d’une réapparition de la péricoronarite. La péricoronarite est un problème dentaire commun chez les jeunes adultes ayant des inclusions dentaires partielles. Il s'agit d'une infection aiguë provoquant un gonflement ou une inflammation des gencives et des tissus mous environnants d'une dent en éruption partielle.

Une mauvaise hygiène dentaire

Extraction des dents temporaires Dents cariées, nécrose pulpaire et pulpite irréversible, impossibles à traiter par une thérapie endodontique, dents temporaires qui ont causé des abcès dentaires Dents fissurées et fracturées, dents sur les lignes de fracture Dents temporaires avec résorption radiculaire physiologique Dents temporaires qui bloquent l'éruption chronologique des dents permanentes (avec l'approbation de l'orthodontiste).

Merci de votre attention !