La santé environnementale : comment l’étudier ? ORS Poitou-Charentes 26/03/2017 Réunion publique - Agriculture et santé 1er décembre 2010 La santé environnementale : comment l’étudier ? Un exemple : l’agriculture Chubilleau Catherine

méthodes d’étude des liens entre santé et environnement Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 définitions méthodes d’étude des liens entre santé et environnement études des liens entre santé et agriculture discussion bibliographie

I. Définitions Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes 26/03/2017 Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 I. Définitions

Santé et environnement : des notions complexes et multiples Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Santé et environnement : des notions complexes et multiples la santé « état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité » selon l’OMS et ses déterminants intérieurs : âge, sexe, génétique... extérieurs : environnement = tout le reste selon l’OMS

notre environnement, selon l’OMS Europe + accidents + violences

notre environnement, selon l’OCDE travail exclu

environnement = milieux de vie naturel, domestique et professionnel notre environnement, selon le Plan national santé environnement environnement = milieux de vie naturel, domestique et professionnel

bien-être physique, mental et social Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 la santé individuelle d’un individu la santé publique d’une population bien-être physique, mental et social

bien-être physique, mental et social Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 la santé individuelle S individus la santé publique = population bien-être physique, mental et social santé publique : une notion complexe et multiple

Quels sont les objetifs de la santé publique ? Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Quels sont les objetifs de la santé publique ? Selon l’OMS (1985) : assurer l’égalité de santé en réduisant les disparités sanitaires entre pays ou entre catégories socioprofessionnelles, ajouter de la santé à la vie en donnant aux individus les moyens d’une plénitude physique et psychique optimale, ajouter de la santé à la vie en diminuant la morbidité et l’incapacité, ajouter des années à la vie en luttant contre la mort prématurée, en allongeant l’espérance de vie. in Santé publique. Lévy A. Cazaban M. Duffour J. Jourdan R. Masson.1995

Quelles actions sur les déterminants de santé ?

Quelques observations : situation socio-économique et santé Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Quelques observations : situation socio-économique et santé en 1991-1999 : l’espérance de vie (EV) à 35 ans espérance de vie d’un cadre = espérance de vie d’un ouvrier + 7 ans espérance de vie d’une cadre = espérance de vie d’une ouvrière + 3 ans en 1990-1996 : taux de mortalité prématurée (avant 65 ans) mortalité homme sans diplôme = 2,5 fois celle si études supérieures mortalité femme sans diplôme = 1,9 celle si études supérieures

2. Méthodes d’étude des liens entre santé et environnement Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 2. Méthodes d’étude des liens entre santé et environnement

Quels types d’étude en santé environnementale ? Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Quels types d’étude en santé environnementale ? études sociologiques études épidémiologiques évaluations des risques sanitaires

Critères de choix définitions de temps, lieu et personne Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Critères de choix définitions de temps, lieu et personne où ? quand ? qui ? quoi ? objectifs résultats attendus moyens et données disponibles ...

sources d’information populations sources d’information des malades qui meurent états civils, CépiDC... des malades qui consultent, un diagnostic posé, des traitements prescrits des malades handicapés, avec des complications, en fin de vie...  traitement pharmacies, paramédicaux, assurance maladie, mutuelles... diagnostic biologique laboratoires d’analyses médicales et d’anatomopathologie privés et publics, centres nationaux de référence... diagnostic clinique médecins libéraux et hospitaliers, spécialistes et généralistes, SOS médecins, Samu, urgences, pompiers... médecins du travail, médecins scolaires, registres de maladies... des malades qui se soignent eux-mêmes pharmacies familiales, pharmacies... des malades qui s’ignorent dépistages individuels et organisés... Ce schéma présente au regard des populations cibles les systèmes de surveillance à visée d ’alerte sanitaire susceptibles d ’être utilisés. Il précise également quelques contextes particuliers. La surveillance de l ’exposition de personnes par leur mode de vie, leur environnement repose sur la surveillance de cet environnement, des comportements... Parmi ces personnes exposées, des malades qui s ’ignorent peuvent être détectés lors d ’un dépistage individuel ou organisé Puis, ces malades se soignent eux-mêmes... les informations disponibles émanent des officines, de l ’assurance maladie... Ensuite ces malades consultent, des généralistes ou des spécialistes le diagnostic clinique est réalisé, en urgence ou non, en ville ou à l ’hôpital, le diagnostic biologique est effectué, en laboratoire de ville ou à l ’hôpital, éventuellement en CNR Enfin, ces malades meurent, et leur décès, ainsi que sa cause, sont enregistrés. Toutes ces personnes sont par ailleurs parfois confrontées à des situations particulières : vie en collectivité, le handicap, l ’âge, les maladies professionnelles, à DO, nosocomiale Certains systèmes de surveillance sont spécifiques, d ’autres non... exemples ? des personnes exposées âge, sexe, habitat, famille, handicap, niveau socio-économique, profession, travail, vie en collectivité, comportements à risque, climat, eau, air, alimentation, sols, bruit, catastrophes naturelles, accidents industriels et technologiques... surveillance et observation de l’environnement et de la qualité des milieux, des comportements, des conditions de travail... médecine scolaire, médecine universitaire, médecine du travail...

Quel type d’étude de santé environnementale ? Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Quel type d’étude de santé environnementale ? Des études de santé publique études sociologiques : qualitatives ou quantitatives études épidémiologiques expérimentales descriptives étiologiques évaluatives évaluation des risques sanitaires

a. Les études épidémiologiques Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 a. Les études épidémiologiques

Qu’est-ce que l’épidémiologie ? Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Qu’est-ce que l’épidémiologie ? 1. « l’étude de la dynamique des phénomènes de santé dans les populations dans le but de mettre en évidence les facteurs qui les déterminent ainsi que le rôle de ces facteurs et de mettre en œuvre les mesures de correction appropriées. » Selon D. Schwarz, in Santé publique. Sous la dir. de G. Brücker et D. Fassin. Ellipses. 1989 2. « l’étude de la distribution et des déterminants des problèmes de santé dans les populations humaines. » Selon MacMahon et Fugh, in Épidémiologie d’intervention. Dabis F. Drücker J. Moren A. Arnette. 1994

pour agir : prévenir ou guérir Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Pourquoi l’épidémiologie ? Objectifs de l’épidémiologie : mesurer, observer, surveiller, décrire épidémiologie descriptive comparer, analyser épidémiologie expérimentale épidémiologie étiologique pour agir : prévenir ou guérir

Qu’attend-on de l’épidémiologie ? Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Qu’attend-on de l’épidémiologie ? la mise en évidence d’une éventuelle relation de cause à effet épidémiologie descriptive : formule des hypothèses de causalité épidémiologie étiologique : teste ces hypothèses épidémiologie expérimentale : appréhende la relation causale l’épidémiologie est une démarche scientifique d’étude de la santé et de ses déterminants

Quelles études épidémiologiques ? Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Quelles études épidémiologiques ? études étiologiques cohorte cas-témoins transversales études descriptives études des variations selon les caractéristiques des personnes variations géographiques et temporelles études écologiques investigations d’agrégats in Environnement et santé publique, fondements et pratiques. Gérin. Gosselin. Cordier. Viau. Quénel. Dewailly. Tec & Doc – Edisem. 2003.

Quels temps d’étude ? transversale exposition ou comportement maladie Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Quels temps d’étude ? transversale exposition ou comportement maladie longitudinale rétrospective longitudinale prospective temps

Quelles situations d’étude ? Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Quelles situations d’étude ? M E non M cohorte / exposé non exposé M non E non M E M non E cas témoin E non M non E temps

épidémiologie descriptive Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 épidémiologie descriptive permet d’observer l’existence de liens entre deux critères ne permet jamais de conclure à une causalité peut permettre d’établir des hypothèses étiologiques maîtrise nécessaire des biais et critères de confusion possibles études de variations selon les caractéristiques des personnes études de variations géographiques et temporelles études écologiques investigations d’agrégats spatio-temporels

étude des variations géographiques et temporelles Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 étude des variations géographiques et temporelles variation de l’incidence de maladies, expositions, comportements... selon des critères géographiques ou temporels sur des données individuelles exemples : étude des liens entre asthme infantile et pollution de l’air...

investigations d’agrégats spatio-temporels Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 études écologiques études d’observation menées à l’échelle de groupes d’individus exemple : étude des liens entre territoires et mortalité investigations d’agrégats spatio-temporels analyse de situations inhabituelles : trop de cas, trop forte exposition... exemple : investigation de cas groupés de salmonelloses, de cancers...

épidémiologie étiologique Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 épidémiologie étiologique sert à mesurer un lien entre deux critères permet de mettre en évidence un éventuel lien de causalité maîtrise nécessaire des biais et critères de confusion possibles enquêtes de cohorte enquêtes cas témoins enquêtes transversales

épidémiologie expérimentale Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 épidémiologie expérimentale essai clinique randomisé essai préventif essai communautaire exemple : dosages de pesticides sur des vêtements de protection dans leurs conditions d’utilisation professionnelle situation idéale !

Comparaison des types d’études épidémiologiques Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Comparaison des types d’études épidémiologiques champ d’application écologique transversale cas témoin de cohorte investigation d’effet sanitaire rare ++++ - +++++ investigation d’exposition rare ++ étude d’effets multiples liés à une cause + étude d’expositions et déterminants multiples +++ mesure d’une relation temporelle entre exposition et effet +a mesure directe de l’incidence +b investigation d’effets sanitaires avec de longues périodes de latence +c/- Source : enHealth Council 2002. + à +++ : niveau de pertinence du modèle d’étude ; - : modèle d’étude non pertinent. a : si étude prospective ; b : si étude en population ; cc : si cohorte rétrospective ou historique.

b. L’évaluation des risques sanitaires Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 b. L’évaluation des risques sanitaires

méthode d’évaluation des risques sanitaires Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 méthode d’évaluation des risques sanitaires étude à partir de scénarios d’exposition du lien entre exposition et maladie 4 étapes classiques identification des dangers estimation des relations dose / réponse évaluation des expositions caractérisation du risque sanitaire

scénario d’exposition Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 paramètres considérés milieux : eau, air, sol voies d’exposition : cutanée, digestive, respiratoire âge et poids (surface corporelle) des individus variabilité et susceptibilité individuelles non prises en compte scénario d’exposition relation dose réponse observation animale transposée à l’homme caractérisation du risque sanitaire

critères d’application Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 critères d’application relation causale connue traitement séparé des effets éventuellement multiples de l’exposition relation dose effet connue exposition connue interprétation d’une ERS toujours expliquer les résultats et les hypothèses, la variabilité préciser les incertitudes : manque de connaissances, variabilité... nombreuses approximations mais aide à décision

c. Les principaux liens connus entre santé et environnement Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 c. Les principaux liens connus entre santé et environnement

Par nature de l’exposition Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Par nature de l’exposition chimique : métaux lourds (plomb, mercure, cadmium...), dioxines, oxydes d’azote, halogénés, soufrés, pesticides et phytosanitaires... physique : rayonnements, bruit, champs électromagnétiques, températures, climat... biologique : virus, bactéries, parasites, prions... par contamination directe ou indirecte (air, eau, aliment, vecteur) Par vecteur air eau sol (et aliments) Par voie respiratoire cutanée et muqueuse digestive Par lieu domicile, extérieur école, collectivité, hôpital, institution médicale... milieu professionnel ...

Principaux risques liés à l’environnement connus Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Principaux risques liés à l’environnement connus tabac, amiante, agent orange, rayonnements ionisants et cancers dioxines des UIOM et cancers soleil et mélanomes oxydes d’azote atmosphériques et asthme bruit et troubles psychiques températures extrêmes et déshydratation ou hypothermie légionelles et légionellose leptospires et leptospirose virus, bactéries, parasites et toxi-infections alimentaires collectives ...

3. Santé et agriculture Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 3. Santé et agriculture

végétaux animaux air pluie, neige, brouillard... + Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 air pluie, neige, brouillard... + volatilisation, aérosolisation vent aliments végétaux animaux ruissellement sol eaux superficielles percolation eaux souterraines eaux de consommation

Comment étudier les liens entre santé et nitrates ? Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Exemple Comment étudier les liens entre santé et nitrates ? Quelle période, quel territoire ? Quelle population d’étude ? Quelle maladie ? Quelles données disponibles ? Quelle exposition ? Quelles données disponibles ? Quelles méthodes d’étude ? En 2010 ? En Poitou-Charentes ? Les enfants de moins d’un an ? La méthémoglobinémie ? Passages aux urgences pédiatriques ? L’eau du biberon ? Quantités déclarées d’eau du robinet utilisées ? Mesures de nitrates dans l’eau de consommation ? Cas témoin ? Cohorte rétrospective ou prospective ?

Comparaison des types d’études épidémiologiques Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Comparaison des types d’études épidémiologiques champ d’application écologique transversale cas témoin de cohorte investigation d’effet sanitaire rare ++++ - +++++ investigation d’exposition rare ++ étude d’effets multiples liés à une cause + étude d’expositions et déterminants multiples +++ mesure d’une relation temporelle entre exposition et effet +a mesure directe de l’incidence +b investigation d’effets sanitaires avec de longues périodes de latence +c/- Source : enHealth Council 2002. + à +++ : niveau de pertinence du modèle d’étude ; - : modèle d’étude non pertinent. a : si étude prospective ; b : si étude en population ; c : si cohorte rétrospective ou historique.

Comment étudier les liens entre santé et pesticides ? Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Exemple Comment étudier les liens entre santé et pesticides ? Quelle période, quel territoire ? Quelle population d’étude ? Quelle maladie ? Quelles données disponibles ? Quelle exposition ? Quelles données disponibles ? Quelles méthodes d’étude ? En 2010 ? En Poitou-Charentes ? Les hommes adultes ? Le cancer de la prostate ? La mortalité par cancer de la prostate ? L’alimentation ? Données de consommation ? Mesures de pesticides dans les aliments ? Cohorte ? Cas témoin ?

Comparaison des types d’études épidémiologiques Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Comparaison des types d’études épidémiologiques champ d’application écologique transversale cas témoin de cohorte investigation d’effet sanitaire rare ++++ - +++++ investigation d’exposition rare ++ étude d’effets multiples liés à une cause + étude d’expositions et déterminants multiples +++ mesure d’une relation temporelle entre exposition et effet +a mesure directe de l’incidence +b investigation d’effets sanitaires avec de longues périodes de latence +c/- Source : enHealth Council 2002. + à +++ : niveau de pertinence du modèle d’étude ; - : modèle d’étude non pertinent. a : si étude prospective ; b : si étude en population ; c : si cohorte rétrospective ou historique.

Comment étudier les liens entre santé et pesticides ? Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Exemple Comment étudier les liens entre santé et pesticides ? Quelle période, quel territoire ? Quelle population d’étude ? Quelle maladie ? Quelles données disponibles ? Quelle exposition ? Quelles données disponibles ? Quelles méthodes d’étude ? En 2010 ? En Poitou-Charentes ? Les adultes ? Myélome ? La mortalité par myélome ? Exposition aux pesticides utilisés en agriculture ? Occupation agricole du sol ? Cas témoin ? Peut-être étude écologique ?

Comparaison des types d’études épidémiologiques Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Comparaison des types d’études épidémiologiques champ d’application écologique transversale cas témoin de cohorte investigation d’effet sanitaire rare ++++ - +++++ investigation d’exposition rare ++ étude d’effets multiples liés à une cause + étude d’expositions et déterminants multiples +++ mesure d’une relation temporelle entre exposition et effet +a mesure directe de l’incidence +b investigation d’effets sanitaires avec de longues périodes de latence +c/- Source : enHealth Council 2002. + à +++ : niveau de pertinence du modèle d’étude ; - : modèle d’étude non pertinent. a : si étude prospective ; b : si étude en population ; c : si cohorte rétrospective ou historique.

Autres exemples Quels impacts sur la santé de : Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Autres exemples Quels impacts sur la santé de : la culture de tabac en Limagne Noire (Auvergne) ? la culture de maïs au Togo ? la culture de coca en Colombie ? la culture de pavot en Afghanistan ?

4. Discussion Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 4. Discussion

Pourquoi étudier la santé des populations ? Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Pourquoi étudier la santé des populations ? étudier et mieux connaître : sa morbidité, sa mortalité, leur dynamique, leur évolution, tant géographiques qu’au cours du temps, les facteurs les déterminant, leurs rôles respectifs... pour mise en œuvre d’actions de santé publique appropriées dans le cadre sanitaire et social de vie de cette population.

Limites des connaissances en santé environnementale Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Limites des connaissances en santé environnementale un même toxique peut avoir plusieurs effets sanitaires un même effet sanitaire peut avoir plusieurs origines toxiques des facteurs tiers peuvent modifier l’effet d’un toxique dans un sens ou dans un autre… les données sanitaires ne sont pas toujours accessibles les données environnementales non plus sauf pour le tabac, l’alcool, l’amiante… les populations touchées sont nombreuses et les risques encourus sont faibles et souvent méconnus

Faibles doses : une forte difficulté en santé environnementale Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Faibles doses : une forte difficulté en santé environnementale risque sanitaire dose effectif de population dose

Caractéristiques de la santé environnementale Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 Caractéristiques de la santé environnementale Liens entre santé et environnement : difficiles à apprécier scientifiquement. Observations, ainsi que limites : difficiles à appréhender pour une appréciation juste de la situation. Enjeux politiques et économiques des problèmes de santé environnementale : dépassent largement le champ de la santé publique.

5. Bibliographie Statistique épidémiologie. Ancelle. Maloine. 2002. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 5. Bibliographie Statistique épidémiologie. Ancelle. Maloine. 2002. Epidémiologie d’intervention. Dabis, Drücker, Moren. Arnette. 1992. Environnement et santé publique. Fondements pratiques. Gérin, Gosselin, Cordier, Viau, Quénel, Dewailly. Tec & Doc et Edisem. Canada. 2003. Santé publique. Lévy, Cazaban, Duffour, Jourdan. Masson. 1995. Santé publique. Sous la direction de Brücker et Fassin. Ellipses. 1989. A consulter : les sites Internet de l’Institut de veille sanitaire, de l’ANSES, de l’Inéris, de l’INRA, Agritox, Furêtox, de l’OMS, de l’US EPA... et de l’ORS Poitou-Charentes !

Je vous remercie de votre attention. Santé environnementale, agriculture ORS Poitou-Charentes, 1er décembre 2010 « Epidemiology is fun and if it is not fun, it is not epidemiology. » Michael Gregg, épidémiologiste, xxe siècle Je vous remercie de votre attention.