DESC de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire Les revascularisations coronariennes redux à cœur battant: Expérience rennaise Bien que leur incidence ait diminué ces dernières années, ces revascularisations redux ne sont pas des interventions exceptionnelles. Depuis l’année 2000, dans la littérature, le taux moyen de mortalité de ce type de chirurgie sous CEC est de 7%. En 1998, dans notre service, ce taux de mortalité était de 6,4%. Espérant des résultats supérieurs, depuis 1999, nous avons appliqué la technique du CB à certaines revascularisations redux. Les avantages supposés de cette technique étaient la suppression des difficultés de protection myocardique et l’élimination des effets indésirables de à la CEC. Cette étude rétrospective a pour but d'apprécier les résultats à court et moyen terme de ces interventions. Dr TAURAN Arnaud DESC de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire 14 Mars 2008

Effectifs Période d’étude: 11 Juin 1999 → 31 Décembre 2006 4691 primo-revascularisations CB n = 2562 (54,6%) CEC n = 2129 (45,4%) Période d’étude: 7,5 ans

Effectifs 111 revascularisations redux CB n = 41 (36,9%) CEC n = 69 (62,2%) CB + CEC n = 1 (0,9%) Comparée à notre expérience en matière de primo-revascularisations à CB (2562 patients), notre expérience des revascularisations redux (42 patients) est extrêmement faible (1,6%).

Taux de revascularisations redux = 2,4% Effectifs Taux de revascularisations redux = 2,4% Les revascularisations redux à CB ont représenté 1,6% de toutes les revascularisations à CB. Les revascularisations redux sous CEC ont représenté 3,2% de toutes les revascularisations sous CEC. Ces dernières années, la diminution du taux des revascularisations redux dans notre service (3,8→0,5%) est probablement due au développement des angioplasties coronariennes et à l'augmentation de l'utilisation des deux artères thoraciques internes lors des primo-revascularisations.

Population Age moyen = 68,5±1,2 ans (48.84) Délai moyen entre les 2 interventions = 13,1±1,1 ans (0,2.25) n % Patients ♂ ♀ 42 37 5 100 88,1 11,9 Symptomatologie Angor stable Angor instable Insuffisance cardiaque gauche 25 13 4 59,5 31 9,5 ECG Sinusal FA 39 3 92,9 7,1

Population Fonction ventriculaire gauche moyenne = 53,8±3,3% (22.65) EuroSCORE moyen = 11,2±6,4% (2,9.43) n % FEVG FEVG < 30% 30% ≤ FEVG ≤ 50% FEVG > 50% 1 9 32 2,4 21,4 76,2 Urgence 4 9,5 EuroSCORE EuroSCORE ≤ 5% 5% < EuroSCORE ≤ 10% 10% < EuroSCORE ≤ 20% EuroSCORE > 20% 8 19 7 45,3 16,7 15 patients (35,7%) ont un EuroSCORE supérieur à 10%

Population n % Types d’interventions Redux Tridux 40 2 95,2 4,8 Indications opératoires Altération du réseau natif Altération de greffon Altération du réseau natif et des greffons 6 26 10 14,3 61,9 23,8

Interventions 37 sternotomies médianes longitudinales 4 chirurgiens séniors 37 sternotomies médianes longitudinales 5 thoracotomies postéro-latérales gauches 56 pontages (2 séquentiels): 30 mono-revascularisations 10 double revascularisations 2 triple revascularisations → Taux moyen de pontage = 1,4±0,1 (1.3) par patient 36 artères thoraciques internes 3 artères radiales 13 clampages aortiques latéraux 15 veines saphènes internes 5 connecteurs automatiques 0 shunt intracoronarien 1 conversion en CEC 1 assistance par CPBIA per-opératoire Contrairement aux revascularisations redux sous CEC, le contrôle des précédents greffons artériels pédiculés perméables n'a pas été nécessaire. La totalité du massif cardiaque a été libérée pour positionner les fils de traction péricardique. La suite de l'intervention a été similaire aux primo-interventions à CB: − Utilisation des stabilisateurs Octopus® (Medtronic®), CTS® (Guidant®) − Clampage des coronaires à l'aide de lacs silastic® Des thoracotomies ont été réalisées lors des 2 tridux et lors de 3 redux, afin d'effectuer une revascularisation isolée du réseau circonflexe. Lors d'une revascularisation redux de l'IVA par greffon thoracique interne gauche, une conversion en CEC, sans clampage aortique, a été nécessaire en raison d'une instabilité hémodynamique importante lors de la luxation cardiaque.En pré-opératoire, le patient avait bénéficié de la mise en place d'une CPBIA en raison d'un angor instable. Un patient (2,4%) a bénéficié de la mise en place d'une CPBIA pendant l'intervention, en raison de l'apparition d'un sus-décalage du segment ST lors de la libération d'adhérences au niveau de la face antérieure du ventricule gauche. En pratique, lors des réinterventions , le seul inconvénient spécifique du CB est l'absence de CEC immédiatement fonctionnelle en cas d'hémorragie importante ou de défaillance cardiaque subite; la libération des adhérences tissulaires sans CEC nécessite donc une manipulation très prudente du massif cardiaque.

Résultats opératoires Mortalité = 4,9% (n=2) Morbidité = 34,1% (n=14) Saignement moyen des 24h = 496±45 ml (185.1460) n % Transfusions 14 34,1 Reprise pour hémostase Drainage péricardique 1 2,4 FA persistante Infarctus myocardique 2 4,8 Bas débit circulatoire 4 9,8 Deux patients sont décédés ; les EuroSCORE étaient de 43% et de 20,7%. Dans les deux cas, le geste effectué était une revascularisation de la circonflexe par thoracotomie, dans le cadre d'une première réintervention. La cause du décès a été un infarctus du myocarde à J1 et J5.La mortalité opératoire n'est que de 4,9%. Ce taux est comparable à ceux publiés depuis 1993 (0 à 5,2%) et est inférieur au taux moyen de mortalité des revascularisations redux sous CEC depuis 2000 (7%). Quatorze patients (34,1%) ont présenté des complications post-opératoires. Le saignement moyen des 24 heures a été de 496±45 ml (185.1460). Quatorze patients (34,1%) ont bénéficié d'une transfusion sanguine: Notre taux de transfusion (34,1%) s'avère intermédiaire entre le taux moyen de transfusion des réinterventions sous CEC (57%) et celui des réinterventions à CB (20%). Dix patients (24,4%) ont effectué un passage en fibrillation auriculaire dans les suites opératoires; neuf d’entre eux était sinusal en fin d’hospitalisation. Notre taux de fibrillation auriculaire post-opératoire (2,4%) est particulièrement faible, très inférieur à ceux de la littérature (12% pour le taux moyen de FA après réinterventions à CB et 26% après CEC. Deux patients (4,8%) ont présenté un infarctus du myocarde post-opératoire ; l’un en territoire antérieur et l’autre dans le territoire revascularisé (latéral). Le geste effectué était une revascularisation de la circonflexe par thoracotomie dans les deux cas. Notre taux d'infarctus du myocarde post-opératoire (4,8%) est lui plus élevé (2,1% pour le taux moyen d'infarctus après réinterventions à CB et 3,5% après CEC . Cependant, un seul infarctus du myocarde (2,4%) survenu en territoire revascularisé est imputable à la technique de revascularisation; l’autre est dû à une revascularisation incomplète, sans rapport direct avec la technique du CB. Quatre patients (9,8%) ont présenté un bas débit circulatoire post-opératoire: Il s'agissait de deux bas débits n°1 et de deux bas débits n°3 nécessitant la mise en place d'une CPBIA post-opératoire; un de ces deux patients est décédé à J5 d'un infarctus du myocarde.

Résultats opératoires n % Médiastinite Septicémie 1 2,4 Pneumopathie 2 4,8 Pneumothorax Ventilation prolongée Insuffisance rénale Complications neurologiques Bien que notre taux de morbidité ne soit pas élevé (34,1%), notre durée moyenne d'hospitalisation (11,6 jours) est elle plus élevée que celles de la littérature (6,6 jours en moyenne pour les réinterventions à CB et 9 jours pour les réinterventions sous CEC. N.B: A Rennes: redux coronaires sous CEC→12,3 jours. Durée moyenne d’hospitalisation = 11,6±0,8 jours (6.28)

Résultats à moyen terme Délai moyen de suivi = 3,5±0,3 ans (0,8.7,8) perdu de vue: n = 0 DECES n = 13 3 cancers 3 insuffisances cardiaques 4 IDM 3 morts subites

Résultats à moyen terme La survie actuarielle à 1, 3 et 5 ans est respectivement de 90, 78 et 65%. La comparaison de nos résultats à moyen terme est elle plus difficile car la littérature ne fait état que de deux articles comparables à notre étude: Leurs résultats en terme de survie actuarielle s'avèrent identiques.

Résultats à moyen terme La liberté actuarielle de décès d'origine cardiaque à 1, 3 et 5 ans est respectivement de 95, 83 et 69%.

Résultats à moyen terme Parmi les 13 patients décédés : 1 récidive angineuse Parmi les 28 patients vivants : 8 récidives angineuses La liberté actuarielle de récidive angineuse à 1, 3 et 5 ans est respectivement de 95, 75 et 69%. Parmi les 13 patients décédés, un seul a présenté une récidive angineuse trois mois avant son décès sans bénéficier de coronarographie. Parmi les 28 patients vivants, 8 (28,6%) ont présenté une récidive angineuse. Sept d'entre eux ont bénéficié d'une coronarographie: −Trois patients présentaient une progression de l'altération du réseau coronarien natif. Le premier a bénéficié d'une angioplastie de la circonflexe, le second d'une transplantation cardiaque et le dernier a été traité médicalement. −Deux patients présentaient une occlusion d'un pontage veineux, à 8 et 21 mois. Ces patients ont été traités médicalement. −Deux patients présentaient une progression de l'altération du réseau coronarien natif associée à une occlusion d'un pontage veineux, à 13 et 30 mois. Ces patients ont été traités médicalement. Au moment de l'enquête, parmi les 28 patients vivants, 82% étaient asymptomatiques.

Résultats à moyen terme Evènements d’origine cardiaque: − récidive angineuse − infarctus du myocarde − angioplastie coronarienne − nouvelle revascularisation coronarienne ou transplantation cardiaque − décès d'origine cardiaque La liberté actuarielle d'évènement d'origine cardiaque à 1, 3 et 5 ans est respectivement de 90, 64 et 47%.

Conclusion Les limites de notre étude sont dues à ses caractères monocentrique et rétrospectif. Néanmoins, nos résultats à court et moyen terme sont satisfaisants et tendent à démontrer que les revascularisations coronariennes redux peuvent être réalisées de façon sûre et efficace à CB. Enfin, à l'instar de la méta-analyse de Cheng * au sujet des primo-revascularisations coronariennes, la comparaison entre CB et CEC lors des revascularisations redux devra être réalisée afin de déterminer l'éventuelle supériorité d'une de ces techniques. * Cheng DC, Bainbridge D, Martin JE, et al. Does off-pump coronary artery bypass reduce mortality, morbidity and resource utilization when compared with conventional coronary artery bypass? A meta-analyseof randomized trials. Anesthesiology 2005 ;102 :188-203