Chirurgie Mitrale Mini Invasive Collège de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire Séminaire France Ouest 20-21 mars 2009 V.G. RUGGIERI Centre Cardio-Pneumologique – Pr Leguerrier C.H.U. Pontchaillou - Rennes

assistée par vidéothoracoscopie Chirurgie Mitrale Port Access assistée par vidéothoracoscopie

Technique PORT ACCESS 1996: Stanford University 1997: Europe Abord: minithoraco dt (5 cm) + 2 ports (1 cm) CEC: fémorale par canules spécifiques Clampage et Protection myocardique: endoclamp

- simplification procédure - réduction complications endoclamp Technique PORT ACCESS Chitwood: modification technique - clamp trans-thoracique de nouvelle génération - cardioplégie par climo (DLP) Objectifs: - simplification procédure - réduction complications endoclamp

Technique PORT ACCESS Installation Anesthésie générale Intubation sélective Swan-Ganz KTC Art. Radiale Sonde vésicale Scope - position DD avec élévation 30° hémi-thorax dt - plaques DEF externe

Technique PORT ACCESS Voie d’abord Mini-thoraco antérieure dt (5-6 cm – working port) 3ème ou 4ème e.i.c. Application Heart Port Soft Tissue Retractor 2 Trocards (1 cm):4ème e.i.c. axillaire ant.: vidéothoracoscope 6ème e.i.c. vent OG + CO2 (2 l/min) Abord vaisseaux fem: percutané ou chirurgical

Technique PORT ACCESS Vidéoassistance - fondamentale pour cette technique écran face à l'opérateur - zoom haute définition - gestes plus précis

CEC et Clampage aortique 2 – Canulation artérielle Technique PORT ACCESS CEC et Clampage aortique 1 - Canulation veineuse 2 – Canulation artérielle 3 – Clampage aortique

Technique PORT ACCESS 1 - Canulation veineuse - 2 canules: VCI par la v. fem. et VCS par la v. jug. positionnées sous ETO et raccordées en Y - 1 canule multiperforée par la v. fem Pression négative pour optimiser le retour veineux (aspiration)

2 – Canulation artérielle Technique PORT ACCESS 2 – Canulation artérielle Périphérique: art. fémorale Centrale: aorte ascendante (Straight Shot Cannula) Endodirect Système Heart Port: canules spéciales en Y

A - Endoclamp (Cardiovation, Heart Port, Edwards Inc.) Technique PORT ACCESS Clampage aortique A - Endoclamp (Cardiovation, Heart Port, Edwards Inc.) - endoclampage aortique par un ballon - cardioplégie - aspiration - monitorage P dans la racine aortique

B - Clamps trans-thoraciques Technique PORT ACCESS Clampage aortique B - Clamps trans-thoraciques a. Chitwood b. Portaclamp c. CyGnet clamp

Échographie Trans Oesophagienne Technique PORT ACCESS Échographie Trans Oesophagienne Indispensable pour: 1 – Évaluation préop. du patient 2 – Canulation, Clampage Aortique et Protection Myocardique 3 – Purges, déclampage et Postop.

Technique PORT ACCESS Les instruments « mini-invasifs »

Accès à la valve mitrale Technique PORT ACCESS Accès à la valve mitrale - ouverture du péricarde 2 cm en avant du n. phrénique suspension péricarde - atriotomie G – rétraction vers le haut du plafond de l’OG

Plastie ou Remplacement Technique PORT ACCESS Plastie ou Remplacement

Gestes associés possibles Technique PORT ACCESS Gestes associés possibles Chirurgie de la valve tricuspide Fermeture CIA Résection de tumeurs cardiaques Traitement FA

Technique PORT ACCESS Purges - réduire drainage veineux - aspiration dans l'aorte (endoclamp ou climo) - Trendelenburg - Rotation 45° G - expansion pulmonaire - compression thoracique/massage VG - ETO Déclampage

Technique PORT ACCESS Fermeture 2 drains (péricardique et pleural) Attention à la ré-expansion pulmonaire dte pour éviter atélectasies en postop immédiat. Résultat final:

Technique PORT ACCESS Avantages Accès mitral « direct » Précision des gestes ↓ douleur post-opératoire Récupération, reprise de l’autonomie ↓ risque infectieux ↓ durée de séjour ESTHETIQUE

Technique PORT ACCESS Inconvénients Surcoût du matériel, appareillage lourd RVM ou plastie de réparation « simple » ↑ Durée de CEC Courbe d’apprentissage Complications (Système Heart Port)

Technique PORT ACCESS Contre-indications Absolues : ATCD de thoracotomie D - Retour veineux systémique anormal Relatives : Réparation complexe AOMI Urgence

Chirurgie Mitrale Port Access assistée par vidéothoracoscopie Conclusions Alternative à la sternotomie Intérêt esthétique, récupération rapide Réparations complexes accessibles avec - expérience croissante des équipes - amélioration des matériels Technique de référence en chirurgie mitrale?

…et l’avenir…?

Chirurgie Mitrale Robotique Réservée à quelques équipes Avantages : VISION 3D Amplitude des mouvements Inconvénients : COUT Courbe d’apprentissage longue ►EVOLUTION ULTIME DE LA CHIRURGIE VIDEO-ASSISTEE

…merci