Revascularisation combinée carotide – coronaire Sujet polémique ? Gilles Regnault de la Mothe Réunion du collège 12 avril 2010 Depuis le 1er article publié en 1972 par Bernhard évaluant le rôle de la revascularisation carotidienne associée aux pontages coronaires, beaucoup d’articles ont été publiés sur le sujet sans vraiment apporter des arguments scientifiques définitifs Validant dans ce contexte la réalisation d’une revascularisation carotidienne associée. Il faudrait pour valider cette attitude que (1) le risque d’AVC soit assez élevé pour justifier une revascularisation carotidienne, (2) Que la présence d’une sténose Carotidienne soit effectivement responsable de ces AVC, (3) Que la revascularisation carotidienne diminue de façon significative le risque d’AVC après chirurgie coronaire.

Quelle est la prévalence des AVC après pontage coronarien? Quelle est l’étiologie la plus fréquente de ces AVC ? Quels sont les arguments en faveur des revascularisations carotidiennes combinées chez les pontés coronaires ? Nous répondrons à ces questions en étudiant, (1) la prévalence des AVC, (2) leur cause, (3) les arguments en faveur des revascularisations carotidiennes chez ces malades.

PREVALENCE des AVC après pontage coronarien Études AVC / PAC risque (IC 95%) toutes 59 3259 / 190 449 1.71 % (1.52-1.91) Prospectives 33 2122 / 106 211 2.00 % (1.74-2.26) Rétrospectives 26 1137 / 84 238 1.35 % (1.12-1.58) 1971-1985 18 666 / 45 486 1.46 % (1.21-1.72) 1986-2000 41 2593 / 144 963 1.79 % (1.54-2.04) Pour étudier la fréquence des AVC après PAC, nous avons réalisé une revue de la littérature des 59 études publiées sur le sujet entre1971 et 2000. Cette étude a montré: Eur J Vasc Endovasc Surg 2002

Facteurs carotidiens prédictifs d’un AVC post-PAC Paramètres Odds ratio IC 95% souffle carotidien 3.6 2.8 - 4.6 Atcd AVC/AIT 3.6 2.7 - 4.9 Sténose carotidienne entre 50 et 100 % 4.3 3.2 - 5.7 Si l’on veut développer les arguments en faveur du rôle des sténoses carotidiennes dans la survenue des AVC lors de la chirurgie coronaire, on retrouve 3 facteurs de risque majeurs en rapport avec l’existence d’une sténose carotidienne. QS. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002

Facteurs de risque des AVC périopératoires Facteurs de risque RR Aorte ascendante athéromateuse X 4 Atcd AVC / AIT X 4 Sténose carotidienne X 3 durée du PAC et du temps de clampage Ao X 2 diabète, insuffisance rénale, BPCO X 2 hypertension artérielle X 2 angor instable et défaillance cardiaque X 2 trouble du rythme X 2 âge par décennie (> 70 ans) X 2 Selim a montré dans une analyse récente l’importance des lésions athéromateuses de l’aorte ascendante, des ATCD d’AVC et l’existence d’une sténose carotidienne comme facteurs de risque dans la survenue des AVC après PAC. Viennent ensuite QS. M. Selim NEJM 2007

pondéré par l’âge et les comorbidités Taux d’AVC post-PAC pondéré par l’âge et les comorbidités % Angor instable ATCD AVC/AIT Nombre de PAC IC Diabète BPCO Car il existe des malades âgés ou le risque d’AVC devient réellement prohibitif !!!! AGE Newman Circulation 1996

Données du doppler carotidien préopératoire au PAC Sténose entre 50-99% (4674 patients ayant une sténose carotidienne au doppler mais non proposés pour une endartériectomie prophylactique) bilatérale unilatérale bilatérale occ + occ + occlusion <50% 50 - 99% 50-99% <50% >50% bilatérale (n=4430) (n=126) (n=58) (n=43) (n=14) (n=3) 1.8% 3.2% 5.2% 11.6% 7.1% 33% (1.4-2.2) (0.0-6.5) (0.0-10.8) (2.1-21.2) (0.0-19.7) (n/a) 82/4430 4/126 3/58 5/43 1/14 1/3 En détaillant cette revue systématique, on retrouve chez 4674 malades qui avaient eu un bilan écho-doppler carotidien préopératoire mais qui n’avaient pas eu de revascularisation carotidienne associée les taux de complications suivants: Cela est plutôt en faveur de la responsabilité des sténoses carotidiennes dans la survenue des AVC, sauf que…. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002

85 % des patients ayant eu un AVC post-PAC (82/96) n’avaient pas de sténose carotidienne significative Finalement 85% des AVC étaient survenus chez des malades qui avaient des sténoses carotidiennes non significatives !!! Eur J Vasc Endovasc Surg 2002

41 % des AVC dans le territoire sylvien homolatéral à la lésion carotidienne Seulement 41% des AVC pouvaient être attribués à une sténose carotidienne !!!! Eur J Vasc Endovasc Surg 2002

Unfortunately, most cardiac surgery databases do not prospectively record ascending aortic disease. M Borger J Card Surg 2005 Presence of a carotid bruit was the only clinical predictor for the presence of severe aortic arch disease Katz J Am Coll Cardiol 1992 En fait ces études sous-estiment le rôle des lésions aortiques dans la survenue des AVC. Et comme l’ont montré Katz et Sen, il semble que l’existence d’une sténose carotidienne est le meilleur marqueur des lésions de l’aorte ascendante. Nous nous sommes donc peut être trompés de coupable !!!! Presence of a > 70% carotid stenosis was a significant predictor for severe aortic arch disease Sen Cerebrovasc Dis 2000

Maladie de la crosse aortique et AVC post-PAC Lésions de l’arche Ao Grade AVC normale, épaisseur intimale moyenne I 0 % épaisseur intimale sévère II 0 % athérome < 5mm III 5.5 % athérome > 5mm IV 10.5 % athérome mobile V 45.5 % Gold de son côté a confirmé que le risque d’AVC après chirurgie coronaire augmentait avec l’importance des lésions de la crosse aortique. Gold 1999

Sources d’athéroembolisme aortique manipulations de l’aorte cannulation clampage (total, latéral) décannulation anastomoses proximales D’ou l’effet potentiellement délétère des manœuvres réalisées lors de la chirurgie coronarienne sous CEC.

Comparing On-Pump and Off-Pump Coronary Artery Further Reduction in Stroke After Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting: A 10 year Experience Naresh Trehan MD, Manisha Mishra MD, Om Prakash Sharma MCh, Anil Mishra MCh and Ravi R Kasliwal MD. Ann Thorac Surg 2001;72:S1026-32 0.14% neurological morbidity/mortality after 2800 OPCABS Comparing On-Pump and Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting Numerous Studies but Few Conclusions A Scientific Statement From the American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia in Collaboration With the Inter- Disciplinary Working Group on Quality of Care and Outcomes Research Circulation 2005;111:2858-2864 Et l’idée du recours aux pontages à cœur battant sans clampage aortique avec quelques résultats intéressants sur les premières séries cliniques. Mais le bilan global reste en demi teinte comme l’atteste l’étude parue dans Circulation en 2005.

Chirurgie combinée ou différée ? META-ANALYSE 111 travaux publiés entre 1972 – 2002 97 articles inclus 8979 patients Chirurgie combinée = 7863 patients Carotide puis PAC = 814 patients PAC puis carotide = 302 patients Pour répondre à cette question, nous avons réalisé une méta-analyse de 97 études publiées entre 1972 et 2002 et regroupant 8979 malades opérés des coronaires et des carotides. La répartition des malades est la suivante: QS. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003

ECA combinée ou différée ? Paramètres à 30 jours Décés AVC IDM ECA + PAC 4.6 % 4.6 % 3.6 % ECA puis PAC 3.9 % 2.7 % 6.5 % PAC puis ECA 2.0 % 6.3 % 0.9 % A 30 jours la mortalité est plus élevée au cours de la chirurgie combinée. Le taux d’AVC est moins élevé quand la chirurgie carotidienne précède la chirurgie coronarienne Le taux d’IDM est plus élevé quand le PAC précède la chirurgie carotidienne Eur J Vasc Endovasc Surg 2003

Résultats combinés Décés + Décès + Décés + IDM AVC homolat AVC + AVC ECA + PAC (n=7753) 7.4% 8.7% 11.5% ECA puis PAC (n=917) 4.8% 6.1% 10.2% PAC puis ECA (n=302) 3.4% 7.3% 8.2% ECA + sans CEC (n =275) 2.0% 2.3% 3.4% Mais les résultats jugés sur des critères combinés (DC+AVC+IDM) montrent que les taux sont comparables que la chirurgie carotidienne soit réalisée avant pendant ou après le pontage coronaire. La dernière ligne du tableau est intéressante car elle montre les bons résultats préliminaires de la chirurgie coronaire à cœur battant combinée à la chirurgie carotidienne.

HETEROGENEITE des RESULTATS de la chirurgie combinée – Décés  AVC Il faut cependant rester prudent dans l’analyse de ces résultats car il existe dans cette méta-analyse une certaine hétérogénéité entre les différentes séries. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003 23 séries >100 opérations

Approche pragmatique avant PAC chez les patients ayant un ATCD d’AVC Répertorier et documenter les FdR Avoir une imagerie préopératoire de la carotide et de l’arche aortique Évaluer le rapport bénéfice/risque du PAC Le risque justifie-t-il une intervention combinée ? b) Une angioplastie coronaire est-elle possible ? Information du malade concernant le risque global

Occlusion carotidienne (risque d’AVC 12%) Conclusion Occlusion carotidienne (risque d’AVC 12%) Perfuser avec PAM > 80mmHg Sténose carotidienne sévère ( > 70 %) Chirurgie carotidienne combinée si symptomatique ou occlusion controlatérale, différée si asymptomatique Place du pontage combiné à coeur battant ? Place de l’ATL carotidienne dans l’avenir ? Perfuser avec PAM > 80mmHg L’analyse de cette analyse de la littérature aboutit finalement à des recommandations simples et sans doute pas complètement satisfaisantes . QS

Quel est le risque d’AVC après PAC? Quelles sont les causes les plus fréquentes des AVC? Quelles sont les mesures à prendre pour en réduire le risque?

Sténose carotidienne et maladie de la crosse aortique % Ce qui est confirmé dans l’étude de harloff qui montre une bonne corrélation entre la présence des sténoses carotidiennes et l’épaisseur de la paroi de la crosse aortique. Épaisseur de la paroi aortique Harloff et al. JNNP 2005