Diarrhées bactériennes Juliette Pavie Service de Maladies infectieuses et Tropicales Hôpital Saint Louis Paris

Généralités La diarrhée est un symptôme fréquent chez les patients infectés par le VIH (entre 50 % et 90% des patients) Définition de la diarrhée est variable : au moins 3 selles /jour Idéalement poids des selles >300 g/jour Etiologie multiple, agent infectieux dans 50% des cas mais origine bactérienne doit toujours être recherchée Fréquence augmentée dans la population VIH par rapport à la population générale mais Peut lier au taux de CD4 sauf peut être Campylobacter : récidive plus fréquente chez patients les plus immunodéprimés Prophylaxie par cotrimoxazole permet une diminution de leur fréquence

Clinique 2 grands tableaux cliniques : Diarrhées lésionnelles : Selles glairo-sanglantes avec douleurs abdominales intenses, épreintes et ténesme, manifestations systémiques fréquentes, dues à germes entéroinvasifs (salmonella, shigella, yersinia, campylobacter, E. coli entéropathogènes) Diarrhées sécrétoires : Selles aqueuses avec souvent deshydratation (volume abondant) , douleurs abdominales modérées, manifestations systémiques rares (Vibrio, E. coli entérotoxinogène)

Bactéries en cause Salmonella enteritidis ou typhymurium : +++ - la bactérie envahit l'entérocyte puis traverse la muqueuse et pénètre dans le tissu sous-muqueux où elle se multiplie, certaines souches ont aussi une toxine - Fréquence augmentée chez les patients VIH++ et forme invasive - gastro-entérite aiguë ou diarrhée glairo sanglante - Transmission par aliments souillés ou par porteur sain. Campylobacter jejuni ou coli : - sécrétion de toxines et bactérie dans la muqueuses - Fréquence augmentée chez les patients VIH - diarrhée aqueuse au syndrome dysentérique - Rechute fréquente - Contamination alimentaire (volailles et porc) ou par l'intermédiaire de porteurs sains. .

Bactéries en cause Shigella flexneri - Bactérie pénètre dans la muqueuse, certaines souches ont aussi une toxine - A l’origine d’épidémie - Syndrome dysentérique fébrile. - Transmission inter humaine. Yersinia enterocolitica : - bactérie invasive - gastro-entérite fébrile avec douleurs abdominales++, signes extra digestifs peuvent exister (myalgies et arthralgies. - Contamination alimentaire (animaux de boucherie)

Bactéries en cause E. coli - Germe saprophyte - Certains sous types sont pathogènes : E. coli entéro invasifs (comme shigellose), entéro toxiques, entéropathogènes (diarrhées aigues hydriques), entéro hémorragiques (diarrhées hémorragiques) Clostridium difficile - Sécrétion de toxine - Patient sous antibiothérapie++ (clindamycine) - De la simple diarrhée à la colite pseudo membraneuse (fièvre, douleurs abdominales, selles glairo-sanglantes) - Rechute et évolution prolongée possible

Coproculture : Indications Syndrome dysentérique Diarrhée aigue avec fièvre élevée Persistance de la diarrhée>5 jours Si prise d’antibiotiques antérieurs, penser à rechercher Clostridium difficile Indication plus fréquente chez les patients VIH immunodéprimés

Coproculture - L'examen direct des selles A l'état frais ou après coloration, dans le cas de selles liquides, cet examen est important pour orienter les cultures: Présence de leucocytes en cas de diarrhée à germes invasifs (Salmonella spp, Shigella spp, Campylobacter spp) Pas de leucocytes si diarrhée à germes entérotoxigèniques (V cholerae, Aeromonas spp, C. difficile). Après coloration frottis : pourcentage des deux types tinctoriaux bactériens. Une flore équilibrée majorité de bacilles à Gram négatif, mais toujours présence de Gram positif.

Coproculture La mise en culture Toute coproculture doit systématiquement mettre en oeuvre la recherche de Salmonella (milieu d'enrichissement )et de Shigella. La recherche de Campylobacter spp est systématiquement réalisée chez les enfants et pour les adultes sur demande spéciale ou en présence de selles liquides. Incubation pendant 48 heures minimum en micro-aérophilie. Antibiogramme Malade sous traitement antibiotique recherche de Clostridium difficile, mise en évidence de la cytotoxine dans les selles

Traitement Mesures symptomatiques+++ avec réhydratation par préparation OMS, au besoin par voie intraveineuse (sérum physiologique, apport de potassium) Surveillance du ionogramme (creat et potassium) Antibiothérapie fonction du germe suspecté et/ou des résultats de la coproculture

Traitement Si germe entéro invasif : Fluoroquinolones per os ou IV si voie orale impossible Se Méfier des résistance aux fluoroquinolones dont la fréquence ne cesse de croitre , donc bien réévaluer la réponse du traitement (C3G?) Si Campylobacter : Erythromycine 1gx2/jour 7 jours Si suspicion de Clostridium difficile : Interrompre dans la mesure du possible les autres antibiotique et prescription de Metronidazole 500 mgx3/jour 10 jours

Traitement Pas d’indication à prophylaxie primaire et secondaire Traitement antirétroviral actif entraine une restauration immunitaire permettant de diminuer la fréquence des récidives Mesures d’hygiène : Eau embouteillée, laver les légumes, peler les fruits, manger viandes bien cuites