Effets secondaires du traitement aux Antirétroviraux Dr BARAMPERANYE Evelyne CNR

Introduction (1) Multithérapie antirétrovirale: - réduction de la prévalence des infections opportunistes - amélioration de la qualité de vie des PVVIH - réduction mortalité vih/sida: maladie chronique Préoccupation actuelle: effets secondaires d’où une surveillance clinique et bioloogique.

Introduction (2) 2 types d’effets secondaires - précoces - tardifs

Introduction (3) En matière d’effets secondaires, il faut - une recherche systématique des ES - bonne connaissance ARV - utilisation rationnelle ARV+++ .choix judicieux molécules .associations adaptées à chaque cas - une recherche d’une non réponse au traitement et sa cause probable

Démarche diagnostique 4 phases dans la démarche diagnostique 1- Diagnostic positif 2- Imputabilité 3- Eléments du pronostic -classification: grade OMS 4- Décision thérapeutique

Démarche diagnostique (1) •Diagnostic positif 1- Interrogatoire - Circonstances - autres thérapeutiques++ 2- Examen clinique complet 3- Exploration biologique •Diagnostic différentiel

Démarche diagnostique (2) Imputabilité délicat, impossible -Les effets secondaires et les ARV responsables -La durée du traitement -La durée des ES

Grade I effets indésirables bénins, rapidement résolutifs II effets indésirables modérés mais persistants nécessitant une hospitalisation III effets indésirables sévères nécessitant une hospitalisation ou une prolongation d’hospitalisation mais pas de mise en jeu du pronostic vital à moyen terme IV effets indésirables très sévères mettant en jeu le pronostic vital

Démarche diagnostique (4) Décision thérapeutique •Fonction gravité - grades 1 et 2= prudence surveillance - grades 3 et 4= arrêt du traitement

Effets secondaires du traitement ARV et CAT spécifique

Hématologiques:Cytopénies AZT et Indinavir (IDV) AZT  anémie centrale macrocytaire arrêt si HB < 7,5 g / dl neutropénie sévère (<500) IDV anémie hémolytique aiguë arrêt

Troubles fonctions hépatiques (1) Abacavir, Névirapine Névirapine: H fulminantes +++ Surveillance 6 premiers mois Tous les 15 jours→ 2 mois Tous les 15 jours en cas de survenue de signes d ’hypersensibilité ou d ’atteinte hépatique

Troubles fonctions hépatiques (2) Elévation des transaminases : 5 N  arrêt 2 N isolée  suivi rapproché 2 N + asthénie, anorexie, nausées, vomissements, ictères ou + signes d ’hypersensibilité  arrêt définitif

Troubles fonctions hépatiques (3) Autres molécules -Efavirenz et Indinavir -Amprenavir

Réactions cutanées (1) Abacavir, Névirapine, Efavirenz, Indinavir : Eruption maculopapuleuse isolée  surveillance rapprochée Eruption + autres signes d ’hypersensibilité : lésion muqueuse, urticaire, sensation de cuisson, fièvre, décollement cutané  arrêt définitif Syndrome de Lyell +++

Réactions cutanées (2) Névirapine - augmentation progressive posologie - ± Antihistaminiques .Atteinte cutanées isolée avant j14 Ne pas augmenter la dose Surveillance étroite .Sévère: arrêt

Troubles métabolisme lipidique Tous les Antirétroviraux  hypertriglycéridémie et hypercholestérolémie CAT : Bilan initial de risque cardio-vasculaire Agir sur autres facteurs de risques cardio-vasculaire Bilan lipido-glucidique tous les 6 mois

Lipodystrophies Tous les Antirétroviraux : IP et D4T+++ Lipoatrophie : des joues, des fesses , des membres Lipohypertrophie : augmentation du périmètre abdominal, augmentation volume des seins, gynécomastie,bosse de bison Formes mixtes Traitement décevant+++

Troubles métabolisme glucidique Inhibiteurs de protéase Hyperglycémie Diabète CAT : Régime alimentaire normo-calorique exercice physique, anti-diabétiques oraux (en cas de diabète sévère) exceptionnellement insuline

Pancréatite Inhibiteurs nucléosidiques: ddi, d4t Elévation franche de la lipasémie  arrêt analogues nucléosidiques

Acidose lactique Analogues nucléosidiques CAT : amaigrissement inexpliqué  attention Nausées, vomissements, douleurs abdominales, faiblesse et crampes musculaire  dosage lactacidémie Acidose métabolique aiguë : dyspnée, tachycardie, douleurs abdominales, hypothermie coma  arrêt ARV, hospitalisation d ’urgence

Troubles neurologiques, musculaires (1) Neuropathies périphériques ARV : Didanosine, Stavudine majorée par association de 2 nucléosidiques Eviter facteurs aggravants (alcool, médicaments neurotoxiques) CAT : surveillance clinique, arrêt nucléosidique, antalgiques, vitamines B, Antalgiques, neuroleptiques

Troubles neurologiques, musculaires (2) - Efavirenz Précaution : au coucher, informer CAT : vertiges, insomnie, somnolence, troubles concentration, cauchemars, ébriété Si réactions psychotiques, dépression aiguë sévère  arrêt

Troubles neurologiques, musculaires (3) Atteintes musculaires AZT Surveiller signes fonctionnels, CPK CAT : myalgie  élévation nette CPK  remplacer par un autre nucléosidique

Atteintes néphro-urologiques Lithiase urinaire (IDV) Douleur lombaire et ou hématurie CAT : Boire 1,5 à 2 l d ’eau par jour Acidifier temporairement les urines Interrompre 1 à 3 jours le traitement ARV Si récidive, remplacer l ’indinavir

Atteintes néphro-urologiques (2) Insuffisance rénale IDV et RTV arrêt si créatinémie > 150 µ mol -Analogues nucléosidiques: élimination rénale→adaptation posologique

Anomalies osseuses Ostéoporoses, Ostéonécrose CAT : antalgiques, sels de calcium, vitamine D3, calcitonine, oestroprogestatifs ou anabolisants de synthèse Prothèse nécessaire dans 50 % des cas décrits

Toubles digestifs - Traitement symptomatique - Régressifs - Nausées (AZT, IP) - Diarrhées (videx, IP) - Inconfort digestif (IP, ) - Perte d’appétit - Traitement symptomatique - Régressifs Changement du traitement selon le grade.

Restauration immunitaire Diagnostic difficile Apparition : 6 premiers mois Virémie basse, CD4 augmente, IO régressent sous traitement spécifique Microbiologie souvent négative Traitement : poursuite ARV si efficacité et tolérance bonne, anti-infectieux spécifique, anti-inflammatoire Prévention : différée ARV de 2 mois si tuberculose en cours de traitement

Surveillance traitement Avant la mise sous traitement: bilan clinique, biologique, immunologique, VIH+ JO : bilan clinique, biologique et immunovirologique J15 : bilan clinique et bilan de cytolyse hépatique si Névirapine dans la combinaison thérapeutique

Surveillance traitement M1 : bilan clinique, biologique Tous les mois : bilan clinique M6: bilan biologique, et immunovirologique Tous les 6 mois : bilan clinique, biologique et immunovirologique Suivi psychosocial régulier

Examens Bilan initial Patient traité avec CD4>100 Patient traité avec CD4<100 Charge virale + 3 mois M1,3 mois NFS et plaq Transaminases Créatinémies M1, 3 mois Lymphocytes CD4 et CD8 6 mois 3 à 6 mois Sérologies: VHB/VHC/Toxo/CMV/ Syphilis Tous les ans si négatives Surveillance de la toxicité des ARV -

En résumé, les principaux effets secondaires des ARV

Effets secondaires des ARV par classe de médicament INRT  : toxicité mitochondriale, syndrome lypodystrophique INNRT  : toxicité mitochondriale INNRT  : rash cutané, hépatite IP :syndrome lypodystrophique, hyperlipidémie, hyperglycémie, diarrhée

Autres effets secondaires spécifiques AZT  : anémie, douleurs musculaires, céphalées DdI , d4T : neuropathie périphérique, pancréatite ABC  : troubles du sommeil, hypersensibilité (4 pour mille) EFZ  : tératogénicité, troubles psychiatriques NFV  : diarrhée, nausée, rash cutané IDV  :douleurs abdominales, coliques néphrétiques, ongle incarné, résistance à l’insuline, hémophilie  NVP/ EFZ : toxicité hépatique

Informations sur certains types d’effets secondaires: L’acidose lactique · Réaction à long terme · Essentiellement due aux INRTs · Présentation : fatigabilité intense et rapide, troubles intestinaux, douleurs musculaires, dyspnée chez un patient qui était antérieurement stable, perte de poids. ·  La confirmation est difficile dans notre pays Elévation biologique de CPK,LDH, ALAT Arrêt immédiat des traitement ARV en cas de suspicion  

2. Le syndrome lipodystrophique ·  Réaction à long terme  Habituellement vu chez les patients sous IP, d4T, ddi ·    Peut survenir avec n’importe quel autre ARV des autres familles ·  Se présente sous forme d’obésité centrale (abdomen, tronc) et de perte de graisse en périphérie (jambes, visage) · Associée à une hyperlipidémie et une hyperglycémie · Nécessité parfois d’arrêter les ARV

3. Réactions de reconstitution immune Réponse inflammatoire excessive au cours du 1er- 2ème mois de traitement Cliniquement on a : une fièvre, hypertrophie ganglionnaire, des atteintes pulmonaires et du système nerveux central En cas de tuberculose latente, une possibilité de développement d’une tuberculose active

4. Réaction d’hypersensibilité à l’Abacavir Fièvre, 39-40°c rash cutanée Fatigue, malaises Nausées vomissements , diarrhée, douleurs abdominales Arthralgies, toux, dyspnée

Réaction d’hypersensibilité à l’Abacavir Le rash cutané survient dans 70% des cas La réaction survient dans les 6 semaines de traitement et généralement les premiers signes dans les 11 jours du début du ttt Survient chez 4 pour 1000 des patients sous Abacavir La survenue de ces signes impose un arrêt immédiat du produit La réintroduction du médicament est fatal , le malade meurt

Conclusion Panorama des effets indésirables divers et variés Pronostic esthétique et vital Surveillance rigoureuse du traitement Soutien psychosocial Utilisation rationnelle