Les autres syndromes canalaires Yann PÉRÉON Laboratoire d’Explorations Fonctionnelles Hôtel-Dieu – CHU Nantes

Cubital au coude

Nerf ulnaire Territoire moteur - Fléchisseur ulnaire du carpe (C8, T1) Fléchisseur profond IV/V (C8, T1) Court palmaire (C8, T1) Abducteur du V (C8, T1) Court fléchisseur du V (C8, T1) Opposant du V (C8, T1) Interosseux dorsaux et palmaires (C8, T1) Lombricaux (en partie) (C8, T1) Adducteur du I (C8, T1) Court fléchisseur du I (C8, T1)

Nerf ulnaire Compression au coude : Compression à la main : Gouttière épitrochléenne Tunnel cubital Compression à la main : Loge de Guyon Branche palmaire profonde Atteintes plus sélectives

Nerf ulnaire Tableau clinique Signes fonctionnels Douleurs au coude, plus souvent à l'avant bras ou à la main Engourdissement dans le territoire cubital à la main (IV, V) Signes cliniques Hypoesthésie dans le territoire ulnaire à la main Déficit moteur dans les muscles intrinsèques de la main dans le territoire ulnaire ± fléchisseur ulnaire du carpe Amyotrophie éventuelle

Nerf ulnaire Vitesse de conduction nerveuse motrice standard latence distale ≤ 3,6 ms amplitude ≥ 4 mV

Nerf ulnaire Vitesse de conduction nerveuse motrice : branche palmaire Recueil : 1er interosseux dorsal latence distale ≤ 4 - 4,2 ms

Nerf ulnaire Les sites de stimulation Les sites Classiques : poignet, au dessus du coude A faire en complément : en dessous du coude, au point d’Erb A discuter : en cas de bloc : recherche du site précis; «inching » Ce qui est critique : la rigueur technique Position du coude : typiquement fléchi à 70-90° Traversée du coude : garder une distance correcte : 8-10 cm Ne pas stimuler trop haut au dessus du coude > 3 cm : ulnaire plus profond

Nerf ulnaire Vitesse de conduction nerveuse motrice

Nerf ulnaire Latence sur le fléchisseur ulnaire du carpe A faire… pour différencier atteinte dans la gouttière épitrochléenne vs tunnel cubital

Nerf ulnaire Vitesse de conduction nerveuse sensitive standard VCNS ≥ 42 m/s amplitude ≥ 50% médian sensitif

Nerf ulnaire Vitesse de conduction nerveuse sensitive : branche dorsale Comparaison côté sain / côté pathologique

Nerf ulnaire Vitesse de conduction nerveuse sensitive : branche dorsale 10 cm

Nerf ulnaire Vitesses de conduction nerveuse sensitive (antidromique) 10 cm

Nerf ulnaire Potentiels évoqués somesthésiques du nerf ulnaire Recueil Stimulation Différence D/G de latence et de morphologie Intérêt dans les formes purement sensitives

Différence de latence < 1.4 ms Nerf ulnaire Potentiel global d’action nerveux : ulnaire vs médian Stimulation 10 cm Recueil Différence de latence < 1.4 ms

Nerf ulnaire Electromyographie Abducteur V : ulnaire / C8-T1 1er interosseux dorsal : ulnaire / C8-T1 Fléchisseur ulnaire du carpe : ulnaire / C8-T1

Nerf ulnaire Tableau électrophysiologique Conduction motrice  VCM coude poignet  VCM sus-sous coude < 50 m/s et/ou > 10 m/s vs vitesse avant bras  amplitude sus-sous coude > 20%, bloc de conduction, dispersion temporelle ?  amplitude CPAM distal si atteinte axonale LD sur le fléchisseur ulnaire du carpe ? Tunnel cubital ? Gouttière épitrochléo-olécrânienne ? Conduction sensitive  amplitude branche dorsale & branche palmaire PGAN : différence ulnaire vs médian > 1.4 ms EMG Dénervation (fibrillations, PLD), réinnervation dans les muscles concernés

Nerf ulnaire Signes négatifs VCM sus-jacentes normales Absence d’atteinte du médian Absence d’atteinte du brachial cutané interne

Nerf ulnaire Nerf brachial cutané interne Exploration D1 et en partie C8 Si potentiel aboli => tronc IIre antéro-interne ? C8-T1 ? Comparaison côté sain / côté pathologique

Nerf ulnaire Les indications thérapeutiques ? Surgery or no surgery ? Orthèse de nuit 4 à 6 semaines, av-bras fléchi à 60° Hygiène du coude Tableau du jeune qui a un cubital au coude ‘aigu’ après une pratique sportive importante quelques jours avant : surveiller Bloc moteur, dénervation, histoire évoluant depuis 2-3 ans : chirurgien Troubles sensitifs isolés : primum non nocere Les indications thérapeutiques ?

Nerf Radial

Nerf radial Triceps (C7, C8) Anconé (C7, C8) Brachioradial (C6) Long extenseur radial du carpe (C6, C7) Court extenseur radial du carpe (C6, C7) Supinateur (C6) Extenseur commun des doigts (C7, C8) Extenseur du V (C7, C8) Extenseur ulnaire du carpe (C7, C8) Long abducteur du I (C7, C8) Long extenseur du I (C7, C8) Court extenseur du I (C7, C8) Extenseur propre du II (C7, C8)

Nerf radial Compression au bras Etiologies Tableau clinique Facteur positionnel Sommeil pathologique Coma Amoureux Neuropathie par hypersensibilité à la pression… Traumatisme direct Contusion Fracture Tableau clinique Atteinte motrice : respect du triceps (et du réflexe tricipital) déficit releveurs poignet et doigts perte corde brachioradial respect extension dernière phalange Amyotrophie éventuelle Atteinte sensitive: Au 2ème plan

Corde du brachioradial Nerf radial Corde du brachioradial C6

Nerf radial Vitesse de conduction nerveuse motrice : Ext Pr II (C8)

Nerf radial Vitesse de conduction nerveuse motrice : Ext Pr II (C8) Amplitude ≥ 2 mV (2 - 4) VCNM ≥ 45 m/s

Nerf radial Vitesse de conduction nerveuse motrice : Ext Pr II (C8)

Nerf radial Vitesses de conduction nerveuse sensitive (antidromique) 10-12 cm

Nerf radial Vitesses de conduction nerveuse sensitive (antidromique)

Nerf radial Vitesses de conduction nerveuse sensitive (orthodromique)

Fléchisseur ulnaire du carpe Nerf radial Electromyographie Radiaux radial / C7 Brachioradial radial / C6 Chef externe triceps radial / C7 Ext commun dgt radial / C7 Ext propre II radial / C8 Palmaire médian / C7 Fléchisseur ulnaire du carpe ulnaire / C7

Nerf radial Compression au bras: tableau électrophysiologique Stimulodétection : motrice : peu rentable sauf ondes F recueils sur Ext Pro II et Anconé pour différencier C7/C8 et radial sensitive : (peu) altérée EMG Brachioradial, Ext propre du II, ext commun doigts : neurogène Respect du triceps (C7)

Compression de la branche motrice dans le tunnel radial Nerf radial Compression de la branche motrice dans le tunnel radial Compression du nerf interosseux postérieur au niveau de l’arcade de Fröhse : épaississement fibreux de la partie proximale du chef superficiel du court supinateur Activités responsables de la répétition de flexion extension et pronosupination du coude Lipomes…

Nerf radial Compression de la branche motrice dans le tunnel radial : syndrome du nerf interosseux postérieur Douleur au coude +++ sous épicondyle, face latérale de l’avant bras dans la masse des extenseurs descendant vers le dos du poignet au point radial à la pression : 3 travers de doigts en aval de l’épicondyle Déficit moteur rare (respect du brachioradial) Troubles sensitifs absents

Nerf radial Compression de la branche motrice dans le tunnel radial : tableau électrophysiologique Stimulodétection: peu rentable EMG Ext propre du II, ext commun doigts : neurogène Triceps, brachioradial : normaux

Nerf Tibial : tunnel tarsien

Nerf tibial Face interne cheville

Nerf tibial Face plantaire pied

Nerf tibial Lésion du nerf tibial et de ses branches terminales - dans le tunnel tarsien Compression externe Traumatismes (fracture/fracture-luxation/entorse) Fibrose post-traumatique Fibrose idiopathique Épaississement retinaculum fléchisseurs Kyste de gaine tendineuse Kyste intraneural Kyste articulaire Anomalies de l’abd. du gros orteil Schwannome Polyarthrite rhumatoïde Hypothyroïdie Acromégalie Ténosynovite Dilatation veineuse (?) Idiopathique

Nerf tibial Lésion du nerf tibial et de ses branches terminales - en aval du tunnel tarsien Nerf plantaire interne Traumatismes (fracture du pied) Kyste de gaine tendineuse Hypertrophie ou fibrose de l’abd. du gros orteil Schwannome Nerf plantaire externe Traumatismes (fracture et entorse du pied) Compression par les muscles du pied (?)

Nerf tibial Syndrome du tunnel tarsien Symptômes Signes cliniques Douleurs cheville et/ou pied Brûlures/paresthésies orteils/plante du pied Augmentation de la douleur avec l’activité Diminution des douleurs au repos Recrudescence nocturne Signes cliniques Tinel cheville Déficit sensitif territoire nerfs plantaires Déficit moteur flexion des orteils Atrophie plantaire

Nerf tibial / Court Fléchisseur du Gros Orteil Vitesse de conduction nerveuse motrice Nerf tibial / Court Fléchisseur du Gros Orteil latence distale ≤ 6 ms amplitude ≥ 4 mV

Nerf tibial Vitesse de conduction nerveuse motrice

Comparaison côté sain / côté pathologique Nerf tibial Vitesse de conduction sensitive Nerf plantaire externe Nerf plantaire interne Comparaison côté sain / côté pathologique

Nerf tibial

Court fléchisseur du gros orteil (nerf tibial / S1) Electromyographie Court fléchisseur du gros orteil (nerf tibial / S1)

Nerf Péronier

Nerf péronier Étiologies Facteur positionnel Accroupissements répétés Coma Per-opératoire Botte plâtrée … Traumatisme direct, fracture Amaigrissement Neuropathie par hypersensibilité à la pression

Nerf péronier Clinique Déficit moteur : jambier antérieur (branche profonde) péroniers (branche superficielle) Déficit sensitif au 2ème plan

Nerf péronier Vitesse de conduction nerveuse motrice Vitesse, Stim sus-col Stim sous-col Stim cheville Court Extenseur des Orteils Vitesse, recherche de bloc

Nerf péronier Vitesse de conduction nerveuse motrice

Muscle Tibial Antérieur Nerf péronier Vitesse de conduction nerveuse motrice Muscle Tibial Antérieur Vitesse, recherche de bloc

Nerf péronier Vitesse de conduction nerveuse motrice

Nerf péronier superficiel Vitesse de conduction nerveuse sensitive Nerf péronier superficiel 13 cm Amplitude ≥ 10 V Vitesse ≥ 40 m.s-1

Comparaison côté sain / côté pathologique Nerf péronier Vitesse de conduction nerveuse sensitive Nerf péronier profond 12 cm Comparaison côté sain / côté pathologique

Nerf péronier Vitesse de conduction nerveuse sensitive 12 cm branche profonde

des orteils (péronier / L5) Muscles de la loge antéro externe Nerf péronier Electromyographie Crète tibiale Jambier antérieur (péronier / L4-L5) Extenseur commun des orteils (péronier / L5) Pédieux (péronier / L5) Péroniers latéraux (péronier / L5) Muscles de la loge antéro externe

Nerf péronier Electromyographie Diagnostic différentiel : atteinte radiculaire L5 Tibia 10 cm - Jambier postérieur L5 / nerf tibial - Moyen Fessier L5

Nerf fémorocutané

Nerf fémorocutané Compression Méralgie paresthésique Vêtements / Britney Spears Ceinture Per-opératoire Prise de poids … Diabète Hypothyroïdie Toxique Méralgie paresthésique

Vitesse de conduction sensitive Nerf fémorocutané La poésie (Musée du Louvre) 12 cm Vitesse de conduction sensitive Épine iliaque antéro-supérieure Comparaison Côté sain / Côté pathologique

Vitesse de conduction sensitive Nerf fémorocutané Vitesse de conduction sensitive