CLASSIFICATION DES DIABETES Tours le 24/05/2007 Université de Rennes

Classification des Diabètes Nouvelle classification de 1998 initiée par un comité d’experts ( dernière version de 1979) Désormais fondée sur l’étiopathogénie et non plus sur le mode de traitement du diabète Diabète de type 1 remplace l’ancien DID Diabète de type 2 pour l’ancien DNID

Classifications des Diabètes Diabète de type 1 Diabète de type 2 Autres types spécifiques de diabètes Défauts génétiques Pancréatiques Endocrinopathies Médicamenteux/Toxiques Autres Diabète gestationnel

1- Diabète de type 1 Autoimmunité Destruction par un processus auto immun Activités des Ac Destruction des cellules β de Langherans conduisant à une carence complète en insuline

Diabète de type 1 Ac anti-cellules d’îlots (ICA) Présents chez + 70 % D1 VPP = 60-80% chez apparentés 1er degré d’un D1 Difficultés de dosage, absence de standardisation Ac anti-protéine tyrosine phosphatase IA-2 Présents chez 55-75% D1 ( < 2,5% témoins) + fréquents chez patients jeunes et DR4 Persistent 1 an après Dg et diminuent

Diabète de type 1 Ac anti-glutamate décarboxylase ( GAD) Présents chez 50 – 80% D1 ( <2% témoins) Expression augmente avec l’âge, + fréquente chez DR3 Persistent plusieurs années après le diagnostic Peuvent être associés à Stiff-Man Syndrome Intérêt de la combinaison d’Ac +++ ( anti GAD et IA-2)

Diabète de type 1 LADA = Latent Auto-immune Diabete of the Adult Présence de marqueurs immunogénétiques spécifiques de D1 chez des patients initialement considérés comme D2 Caractéristiques spécifiques de D2 ( insulinoR) Patients + jeunes et BMI + faibles que D2 Révélation des LADA est moins brutale que D1 Anti-diabétiques oraux donnent de bons résultats dans les 1ères années d’évolution

Diabète de type 1 Facteurs de risques Facteurs génétiques : Prédisposition chez HLA DR3 et DR4 ( 95% D1, 60 % pop gale) DQ asp 57 = rôle protecteur Fratrie D1 = risque de développer D1 x 15 Facteurs environnementaux : Albumine bovine chez nv-né au lait artificiel Viandes fumées ( nitrosamines) Virus ?

Diabète de type 1 Clinique : Patient jeune ( 80 % < 40 ans), maigre Sd cardinal Association possibles avec autres maladies auto-immunes ( PEAI 2) : Maladie d’Addison Dysthyroïdies Biermer Vitiligo Connectivite ( LED, SGS, myasthénie, PR) Risque de décompensation acido cétosique Traitement par insulinothérapie

Diabète de type 1 D1 idiopathique Patients insulinopéniques sujets à l’acidocétose sans étiologie connue Origine africaine ou asiatique Forte composante héréditaire Pas d’haplotype HLA caractéristique Déficience en insuline et besoin d’insulinothérapie sont variables dans le temps, l’acidocétose peut n’être qu’épisodique

Diabète de type 2 157 millions en 2000 Pathologie hétérogène, non auto-immune Forme la + fréquente = + 80 % de l’ensemble des diabètes Prévalence croissante : Dans le monde 30 millions en 1985 157 millions en 2000 Fréquence des formes asymptomatiques imposant des prélèvements sanguins systématiques pour mesurer la glycémie

Diabète de type 2 Facteurs génétiques : Facteurs environnementaux : Forte influence génétique : atcd de D2 dans la famille chez > 50 % des patients Jumeaux homozygotes = concordance à 90 % Facteurs environnementaux : Déséquilibre nutritionnel Activité physique insuffisante Obésité surtout androïde

Diabète de type 2 Facteurs métaboliques : Insulinodéficience : Réduction de la masse des cellules β Disparition du pic précoce d’insulinosécrétion Diminution de l’insulinémie à jeûn lorsqu’elle est rapportée à la glycémie va se dégrader… Insulinorésistance : Baisse d’efficacité de l’insuline comme facteur d’utilisation du glucose avec hyperinsulinisme compensatoire Reste stable…

Diabète de type 2 Malgré une sécrétion résiduelle, l’insuline ne peut agir donc : Dans le foie : captation du glucose et néoglucogénèse Dans le tissu adipeux : captation du glucose et lipolyse Dans le muscle strié : captation du glucose et de la glycogénèse

Autres types de diabètes spécifiques A . Défauts génétiques de la fonction des cellules β B . Défauts génétiques de l’action de l’insuline C. Diabètes pancréatiques D. Endocrinopathies E .Diabètes induits par des médicaments ou des toxiques F. Infections G. Formes rares de diabètes liées à une pathologie du système immunitaire H. Autres sd génétiques s’accompagnant parfois d’un diabète

Autres types de diabètes spécifiques A) Défauts génétiques de la fonction des cellules β MODY = Maturity Onset Diabete of the Young Formes héréditaires de diabète sucré transmise sur mode AD Gravité variable développement chez enfant et adulte jeune Capacité sécrétoire en insuline est quantitativement insuffisante mais sans insulinoR

Autres types de diabètes spécifiques Chr 20, HNF-4α, MODY 1 R aux hormones stéroïdes et thyroïdiennes Homozygotie non viable S’aggrave avec complications chroniques du diabète Chr 7, glucokinase, MODY 2 Déficience en glucokinase ⇒ conversion insuffisante de glucose en G6P ⇒ défaut stimulation des cellules β Hyperglycémie modérée, complications peu sévères Chr 12, HNF-1α, MODY 3 Sévérité variable

Autres types de diabètes spécifiques Chr 13, IPF-1, MODY 4 Gène codant pour facteur 1 du promoteur à l’insuline Homozygote = agénésie pancréatique Hétérozygote = de l’intolérance au glucose au diabète avéré Chr 17, HNF-1β, MODY 5 Diabète sucré + déficience rénale Maladies mitochondriales Gène codant pour l’ARNt-leucine…

Autres types de diabètes spécifiques B) Défauts génétiques de l’action de l’insuline Insulinorésistance de type A Lépréchaunisme Ensemble exceptionnel de malformations : nanisme, hirsutisme, dénutrition, tr. de déglutition, lipodystrophie avec insulinoR, Caryotype Normal, Mort en qq semaines ou mois Sd d’Alström Transmission AR, association d’obésité, cécité, surdité, diabète et hypogonadisme Diabète lipodystrophique

Autres types de diabètes spécifiques C) Diabètes pancréatiques Pancréatites PCC : début vers 40 ans, favorisée par obésité et OH Traumatisme/ pancréatectomie Cancer du pancréas Mucoviscidose Hémochromatose Destruction des cellules β par surcharge ferrique Diabète survient après atteinte hépatique et cardiaque Pancréatite fibrocalculeuse Pays tropicaux, dénutrition

Autres types de diabètes spécifiques D) Endocrinopathies Plusieurs hormones interviennent dans la régulation de la glycémie Le diabète peut compliquer toutes les pathologies de ces glandes Le Dg de maladie endocrine précède souvent celui du diabète

Autres types de diabètes spécifiques Acromégalie Action de GH s’oppose à celle de l’insuline Traitement de l’acromégalie ± insulinothérapie fortes doses ( insulinoR) Sd de Cushing Prévalence : 50% si absence de tumeur pituitaire, 20% si tumeur présente, 10% en cas de tumeur paranéo néoglucogénèse à partir AA issus du catabolisme protidique, essentiellement musculaire et osseux Action anti-insuline des stéroïdes surrénaliens

Autres types de diabètes spécifiques Hyperthyroïdies Diabète dans 3-4 % Plusieurs facteurs : absorption glucidique et glycogénolyse hépatique utilisation périphérique du glucose stock glycogène hépatique et sécrétion insuline Dg : sd cardinal Phéochromocytome Intolérance au glucose dans 40 % des cas Glycogénolyse imp. et blocage sécrétion insulinique sous l’effet des catécholamines

Autres types de diabètes spécifiques Glucagonome Tumeur pancréatique sécrétant du glucagon Manifestations : érythème migrateur, nécrose cutanée, glossite, amaigrissement, anémie normochrome Diabète avec taux élevé de glucagon Somatostinome Manifestations : amaigrissement, lithiase vésiculaire, hypochlorhydrie, stéatorrhée Trt chirurgical Sd de Conn

Autres types de diabètes spécifiques Tumeurs carcinoïdes Sécrètent sérotonine avec rôle diabétogène 50% des sd carcinoïdes = intolérance au glucose

Autres types de diabètes spécifiques E) Diabètes induits par des médicaments ou des toxiques Oestro-progestatifs Dvt intolérance au glucose avec parfois qq diabètes Dépistage avant prescription Pentamidine Acide nicotinique Glucocorticoïdes Action comme le cortisol au cours du Sd de Cushing Voie générale, infiltration intra-articulaire Arrêt des produits ne permet pas toujours de recouvrer intégrité du pancréas endocrine

Autres types de diabètes spécifiques Hormones thyroïdiennes Diurétiques thiazidiques Rôle de la déplétion K ? Propanolol Bloque sécrétion d’insuline Diazoxide Agonistes β adrénergiques IFNα Diphényldantoïnes

Autres types de diabètes spécifiques F) Infections Rubéole congénitale Cytomégalovirus G) Formes rares de diabètes liées à une pathologie su système immunitaire Stiff-man syndrome (« sd de l’homme raide ») Ac dirigés contre le R de l’insuline

Autres types de diabètes spécifiques H ) Autres syndromes génétiques s’accompagnant parfois d’un diabète Sd de Down Sd de Klinefelter Sd de Turner Sd de Wolfram Ataxie de Friedreich Chorée de Huntington Sd de Laurence-Moon-Biedl Dystrophies myotoniques (Steiner) Porphyries Sd de Prader-Willi-Labhart

Diabète gestationnel Définition : degré quelconque d’intolérance au glucose ou d’hyperglycémie franche observé au cours de la grossesse Dvt le + svt après 20 SA Femmes à risque : Obésité Atcd diabète gestationnel Glycosurie Atcd familiaux de diabète

Conclusion Classification fondée sur l’origine du diabète et non la thérapeutique Important polymorphisme Variabilité de la présentation clinique Diabète de type 2 : nouvelle pandémie ? Intérêt de la prévention et du dépistage +++

Bibliographie The expert comitte on the diagnosis and the classification of diabetes mellitus, Diabete care, 1998, 21, 1183-97 Interêt clinique des nouveaux marqueurs biologiques du diabète sucré, E.Delgrange, Louvain med, 120,7-9, 2001 Le diabète de type 1 à marche lente (LADA) par Ch.Thivoleti Abrégés Masson : Diabète et maladies métaboliques Annales de biologies clinique, volume 56, numéro 4, 463-70, juillet-août 1998