Cancer Bronchique Non Petites Cellules Bilan fonctionnel et d’opérabilité Docteurs J SEIGNEUR-D BRAUN Clinique Claude Bernard METZ

INTRODUCTION Principes du bilan pré opératoire La preuve histologique Le bilan d’extension: clinique, non invasif, invasif, métastatique, tep… Le bilan fonctionnel: pré op co morbidités…. Conclusions

INTRODUCTION 700 000 cas/monde/an 1er cancer dans le monde Incidence de 1 à 5 % Europe : 140 000 décès/an France : 25 000 décès/an Pronostic désastreux:1/3 resequable Chirurgie:1/2 guéri Détermination de l’extension tumorale Amélioration du pronostic à 5ans:13 à 15% vivant à 5 ans Bilan de référence …

Principes du bilan Pré operatoire Évaluer la resequabilité Apprécier la fonction respiratoire Juger le risque opératoire Bilans simultanés Explorations multiples…

Diagnostic de l’extension de la tumeur Stades Sous-groupes TNM O Carcinome in situ I A T1N0M0 I B T2N0M0 II A T1N1M0 II B T2N1M0   T3N0M0 I IIA T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 III B T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0 IV M1 Établir le staging :2002(UICC AJC TNM) Examens + ou – codifiés séparer stades I A à II B des III B et IV. Prélèvements mediastinaux Le stade III A :chimiothérapie néo adjuvante Pas de standard….

Les éléments du bilan Clinique Le N2 non invasif Le N2 invasif Le bilan métastatique  Cerveau, foie ,os ,peau…….  TEP Bilan extension après chimiothérapie

Clinique Syndrome cave supérieur : cT4 Dysphonie : cT4 CBH : Apex Dyspnée : T3 (phrénique) T2 (lobe) Douleurs : cT3 Dysphagie : cT3 Signes neurologiques:1 Ière cause de cancer métastatique cérébrale (70 % symptomatiques) N3 Localisations abdominales Cliché thoracique Endoscopie bronchique

LE N2 N0N INVASIF: TDM THORACIQUE Paroi/plèvre Extension médiastinale (T3,T4) Extension métastatique pulmonaire N : taille, 1 cm (sensibilité 79 %, spécificité 78 %).Pas de corrélation atteinte/taille Preuve histologique (N2) Tableau

Comparaison des performances TABLEAU 1  N patients Sensibilité Spécificité VPP VPN Prévalence atteinte N2 TDM 3,438 0,57 0,82 0,56 0,83 0,28 TEP 1,045 0,84 0,89 0,79 0,93 0,32 Ponction transbronchique 910 0,76 0,96 1 0,71 0,7 Ponction transthoracique 215 0,91 0,78 Echo-endoscopie sans ponction 163 0,75 0,5 Ponction écho-endoscopique 0,88 0,98 0,77 0,69 Médiastinoscopie cervicale classique 5,687 0,81 0,37 Médiastinoscopie classique et "extended" 206 0,73 0,85 0,39 Médiastinoscopie cervicale et médiastinotomie antérieure 71 0,87 0,9 0,42

TEP SCAN Nature maligne d’un nodule Faux négatif : si T < 0 1 cm, carcinoïde, bronchiolo-alvéolaire Diminution de 50 % des thoracotomies inutiles Ne remplace pas Médiastinoscopie, Thoracoscopie Pas de discrimination cérébrale Performante sur métastases surrénaliennes Os: non exploration distale des membres

Évaluation invasive Endoscopie : Médiastinoscopie cervicale Transcarenaire EBUS Ponction trans pariétale (TDM) Ponction trans oesophagienne Médiastinoscopie cervicale 2R/2L/4R/4L/7 CN3 N2 Thoracoscopie vidéo assistée: Plèvre Échec médiastinoscopie Résection localisée

Indications médiastinoscopie Confirmation N2, N3 suggérée par le TEP Tumeur à localisation centrale (difficulté distinction entre N1 et N2) Tumeurs peu avides de FDG Atteinte N1 suggérée par TEP

Extension métastatique 1/3 des patients (TDM, SO ,IRM…) Éviter thoracotomie exploratrice Méta-analyse : examen clinique négatif permet d exclure métastase abdo ,os , une VPN de 90% Cerveau : TDM : 6 % des patients CBNPC, sensible si double dose iodée, avant chirurgie. IRM : métastase unique à TDM, allergie iodée, neurologie ≠TDM TEP : non performant Foie : échographie (sens 60%)tdm,irm,pbh

Bilan extension après chimio induction Réponse aux traitements Évaluer la resequabilité Stade IIIA:down staging Statuer sur le N2 : TDM TEP (SUV) Médiastinoscopie Thoracoscopie

Bilan fonctionnel respiratoire Résection pulmonaire (morbidité, mortalité à 30 jours) Pneumonectomie : 5 à 12 % Lobectomie : 2 à 4 % Facteurs associés (âge, EG, nutrition, co-morbidité…)

Fonction respiratoire les outils Mesures spirométriques (VEMS) VEMS ppo supérieur à 40 % VEMS ppo (800 à 1000 ml) pour pneumonectomie Mesures scintigraphiques (V°/Q°) Mesures DLCO Montée d’escalier Distance 6 à 12 minutes Aller-retours sur distance plate de 10 mètres. VO2 max

Fonction respiratoire les formules Recommandations ATS, ERS : fonction respiratoire spirométrique seule a)VEMS pré op sup à 1.5l pour lobectomie b)VEMS pré op sup à 2l pour pneumonectomie Recommandation BTS : ajouter DLCO, SAO2 à air ambiant et scintigraphie V°/Q° Formule anatomique VEMS ppo = VEMS pré op (1-x/19) X = nombre de segment à réséquer

Formules scintigraphiques : VEMS ppo=VEMS pré op (1-contribution fonctionnelle du parenchyme à réséquer) Sous estimation de 10 % par rapport à VEMS ppo Si VEMS ppo et DLCO ppo supérieur à 80% = risque normal Si VEMS ppo et DLCO ppo entre 40 et 80 %: calcul des valeurs prédites Si VEMS ppo ou DLCO ppo < 40 % : risque élevé Épreuve d’effort VO2 MAX sup à 20 ml/kg/mn = risque opératoire faible VO2 MAX inf à 10 ml/kg/min = risque opératoire élevé

Co-morbidités Maladie coronarienne (anévrisme, sténose carotidienne) Anémie pré opératoire Cirrhose hépatique BPCO : pas de CI (réduction de volume pulmonaire chez emphysémateux) PACO2 sup à 45 mmHg : pas de CI HTAP modérée à l’effort (35 à 45 mmHg, pas de contre indication) Age : pas de CI État nutritionnel Évaluation pluri disciplinaire Interprétation délicate……

Bilan fonctionnel après chimiothérapie Évaluation complète Drogues utilisées (alkyants, cytostatiques, nitroso urées, anti métabolites) Préparation pré opératoire : Arrêt du tabac Correction anémie Kinésithérapie pré opératoire Protocoles thérapeutiques (douleurs, broncho-dilatateurs)

Conclusions Bilan : pas de Gold standard Fonction respiratoire : probabilité de complication non prédictive Pas d’instrument de prédiction du risque opératoire Décision au patient SOR RCP…