FRACTURES Core du 26 janvier Ophélie Arlet R1 Université McGill, UMF Anna Laberge

OBJECTIFS Chez un polytraumatisé, stabiliser le patient avant de s’occuper de ses fractures Évaluer le status neurovasculaire, l’articulation supérieur et inférieur à la fracture Chez les patients chez qui l’on soupçonne une fracture mais avec un R-X normal, faire une investigaton approprié (scan) avant d’exclure une fracture Identifier les fractures qui necessite une immobilisation et/ou réduction urgente Lorsque l’on évalue une fracture, donner analgésie adéquate Chez les patients avec fracture, reconnaître les complications possible (ex :fracture ouverte, fracture cervicale instable, syndrome du compartiment) Utiliser les règles cliniques pour déterminer si le patient a besoin d’un R-X

PLAN Comment décrire une fracture Passer à travers chaque objectif Quelques fractures importante parmis tant d’autre… Colles Fracture de la hanche Fracture de la cheville Dislocation de l’épaule

Nomenclature d’un os

Décrire une fracture But: Décrire la fracture pour que l’orthopédiste puisse visualiser la fracture sans voir le R-X NOMENCLATURE 1) Ouverte vs fermé 2) Localisation (tiers proximal, tiers moyen, tiers distal) 3) Intra vs Extra articulaire

4):Orientation de la fracture Types of fractures. A, Transverse. B, Oblique. C, Spiral. D, Comminuted Rosen. 7th ed

5) Déplacement Par convention on parle du fragment distale par rapport au proximal Déplacement dorsal du radius distal Rosen 7th ed

Déplacement en valgus du tibia et peronné gauche Valgus displacement of the distal tibia and fibula. The distal segment is angled away from the midline of the body. Rosen. 7th ed. 

6) Raccourcicement http://atlas.mudr.org/Case-images-Fracture-of-distal-metaepiphysis-of-the-radius-(Colles-fracture)-93 http://www.learningradiology.com/archives05/COW%20157-Galeazzi%20Fx/galeazzicorrect.htm

7) Angle: En général l’angle est décrit par rapport à l’apex si fracture au niveau de la diaphyse  Volar angulation of a fractured radius. Rosen. 7th ed. 

Angle est décrit par rapport au fragment distal si fracture au niveau de l’épiphyse Fragment distal est dorsalement angulé http://www.wheelessonline.com/ortho/colles_frx

Autre caractéristique pour décrire une fracture Fracture complète vs incomplète Fracture pathologique Fracture de stress Fracture avec avulsion Fracture d’impact Stable vs instable Salter Harris chez les enfants

Salter Harris S=Straight A=Above L=Lower T=Two ER http://www.fpnotebook.com/ortho/Fracture/EphyslFrctr.htm

Décrire la fracture Ou? Fracture ouverte vs fermé Orientation Déplacement? Raccourcicement? Angle? Autre qualitatif? Jonction tiers médial et tiers distal fémur droit Ouverte Fracture oblique Déplacement en varus de 20% et posterieur de 50% du fragment distal Raccourcicement Angle: nil Fracture ouverte, oblique à la jonction du tiers médial et du tiers distal du fémur droit. Avec un déplacement de 20% en varus et 50% en postérieur du fragment distal par rapport au proximal et un raccourcicement de x cm. Aucune angulation significative

SALTER HARRIS IV du tibia distal S=Straight A=Above L=Lower T=Two ER http://imaging.consult.com/image/chapter/Pediatric?title=Skeletal%20Trauma%20(Pediatric)&image=fig9&locator=gr9&pii=S1933-0332(08)73476-1

Objectif 1: ABC avant de s’occuper de la fracture Dans les cas de trauma, toujours stabiliser patient avant de s’occuper de la fracture Airway Breathing Circulation: Garder en tête que le patient peut être en choc à cause de ses fractures. Surtout fracture du bassin. (Perte de 1500 à 3000 cc). Fracture de plusieurs os long peut également causer choc (fémur=perte de 1000cc)

Objectif 2: Examiner l’État neurovasculaire et examiner l’articulation inférieur et supérieur à la fracture L’histoire et l’examen physique sont primordial. Visualiser le mécanisme de la fracture. Mécanisme nous donne une bonne indication sur type de fracture Questionner ATCDs pertinents: Db, tabagisme, prise de cortico, maladie vasculaire, tabagisme, allergies Examiner tout l’os + l’articulation inférieur et supérieur. 2eme fracture est la plus souvent manquée!

Examen neurovasculaire Toujours évaluer les pouls distaux 10-20% des fractures qui ont une lésion artérielle ont un poul. Donc si le mécanisme de la blessure suggère une lésion arterielle il faut faire d’autre examens diagnostique Fractures à risque pour domage vasculaire: Les fractures autour du genou (artère poplitée), surtout dislocation du genou Fracture ou dislocation de la cheville Fracture supracondylaire déplacé du coude chez les enfants

Neuro Lorsque fracture du rachis=évaluer dermatomes Fracture d’une extrémité il faut évaluer le nerf Fracture membre supérieur: Nerf radial, médian et ulnaire +axillaire et musculocutané si dislocation de l’épaule Membre Inférieur Nerf saphène (sensitif seulement), peronné et tibial

Sensitif Membre supérieur 1- Médian 2- Ulnaire 3- Radial http://www.information-leaflets.stft.nhs.uk/stft-leaflets/leafletpotfolder/public_leaflet_pot/3024.htm

Musculocutané et axillaire http://classes.kumc.edu/sah/resources/handkines/nerves/lateralcutan.htm http://www.bosshin.com/owners_manual_instability/

Membre supérieur moteur Thumbs up (dorsiflexion poignet et doigt)= radial Power to the people (flexion + adduction poignet et doigts) + Ok sign= medial Peace (abduction-adduction des doigts)=ulnaire flexion biceps=Musculocutané Abduction du bras=Axillaire

Membre Inférieur Sensitif Saphène, peronné, tibial postérieur

Membre inférieur: Moteur Peronné: Dorsiflexion plantaire Tibial: Flexion plantaire Saphène: sensitif seulement

Objectif 3: Chez les patients chez qui le R-X est normal mais chez qui on suspecte une fracture traiter selon suspicion clinique Règles de base: Toujours avoir au moins 2 vues au R-X. Un AP et un latéral. Souvent on a besoin d’un ou plusieurs cliché oblique L’imagerie est bonne mais pas 100% sensible Certaines fractures sont invisible au R-X avant 7-10 jours (absorption de l’os nécrotique rend la fracture visible 7-10 jours plus tard) Si on suspecte une fracture négative au R-X traiter comme si fracture et ré-évaluer 7-10 jours plus tard Lorsque fracture sur un os long, on doit avoir R-X de tout l’os long. La deuxième fracture est a fracture la plus souvent manquée

Exemple de fracture fréquemment invisible au R-X Toddler’s fractue (9 mois à 4-5 ans) Mécanisme de torsion du pied qui peut causer fracture oblique du tibia Incapacité de mettre du poids suite à un trauma très mineur. R-X souvent normal. Demander des clichés oblique. SI R-X normal, traiter comme si il y a fracture (above the knee splint) avec suivi en ortho 1 sem plus tard

vaisseau  Jour 1 Jour 7 http://www.mypacs.net/cases/TODDLERS-FRACTURE-84329.html

Fracture Salter Harris Fracture du scaphoide Douleur tabatière anatomique Risque de nécrose avasculaire et de non-union Fracture de stress Fracture Salter Harris Fracture du coude (rechercher un ‘fat pad’ en posterieur. http://skillbuilders.patientsites.com/Injuries-Conditions/Wrist/Wrist-Issues/Scaphoid-Fracture-of-the-Wrist/a~381/article.html

Fracture du scaphoide

Anterior capitellar line N Sail sign Radio-capitellar line N Posterior fat pad

Demander scan si on suspecte une fracture de la colonne vertébrale surtout si colonne cervicale Demander scan si on suspecte une extension articulaire ou pour voir l’étendue articulaire de la fracture

Fracture du plateau tibial: OBJECTIF 4: Chez les personnes âgées chez qui il y a une diminution aigue de la mobilité et le R-X est équivoque, investiguer correctement avant d’exclure fracture Fracture de la hanche R-X: pas 100% sensible. 5% non vu au R-X Si on suspecte fracture mais R-X négatif (pt qui ne peut se mobiliser, hanche raccourci, rotation externe): Demander scan Fracture du plateau tibial: Suspecter lors d’un stress en valgus avec douleur articulaire latérale chez les patients âgés. Défois difficile à voir au rayon-x. Demander examens complémentaires si suspecté

OBJECTIF 5: Identifier et prendre en charge les blessures musculosquelettique qui necessite immobilistion et réduction urgente Life threatening Limb theatening Fracture du bassin Fracture/dislocation de la cheville (risque de syndrome de compartiment si non réduite) Amputations traumatique Crush injuries Fracture massive des os longs Syndrome du compartiment Lésion vasculaire près du genou et coude Fractures ouverte Dislocation du genou Dislocation de la hanche (domage vasculaire important) Fracture au dessu du genou ou du coude (domageneuro vasculaire important) Fracture tibial devrait être réduite rapidement à cause du risque de syndrome de compartiment

Consulte urgente en ortho: En générale il faut réduire toutes les fractures sauf les fractures ouverte. Même les fractures qui vont en salle d’op devraient être réduite car: Diminue l’inflammation et donc le risque de syndrome de compartiment, de fracture ouverte secondaire et augmente confort du patient. Si indication chirurgicale, parler à l’ortho avant pour savoir ce qu’il veut faire Consulte urgente en ortho: Syndrome du compartiment Dislocation non réductible Circulation compromise Fracture ouverte Fracture necessitant réduction opératoire

Analgésie adéquate:narco OBJECTIF 6: Lors de l’évluation d’un patient chez qui on suspecte une fracture, donner analgésie approprié Avant R-X Analgésie adéquate:narco

OBJECTIF 7: Identifier les complications d’une fracture (fracture ouverte, rachis instable, syndrome du compartiment) Fracture ouverte Complication: Infection, ostéomyélte, hémorrhagie Traitement: Controler l’hémorrhagie avec compresse stérile Retirer les gros débris Irriguer avec NS et éponge à l’arrivée Commencer antibio IV dès l’arriver du patient (cephalo de 1ere génération +/- aminoglycoside) Mettre une atelle sans réduire sauf si il y a un compromis vasculaire. Vaccin tétanos Consulte urgente en ortho

Syndrome du compartiment Augmentation de la pression interstitielle dans un compartiment anatomique non expansible: Compromis vasculaire, hypoxie, ischémie. Nécrose musculaire et nerveuse Peut y avoir rhabdomyolyse, hyperkaliémie, myoglobinurie et donc IRA Syndrome compartiment typiquement associé avec fracture du tibia (compartiment antérieur a très peu de place pour accomoder l’inflammation) Fracture instable de la cheville, également associé au syndrome du compartiment Également décrit pour la cuisse,l’avant bras, la main et le pied Présentation clinique: Douleur disproportionnelle Augmentation de l’utilisation de narco 5 P (+/- fiable) Pain, Pallor, Paresthesia, pulslessness, paralysis Test diagnostique: mesure de la pression du compartiment (pression >20mmHg) Traitement fasciotomie urgente (si traitement retardé de plus de 12h, mauvais prognostique)

Rachis Cas de trauma: mettre un collet cervical à tous les patients qui ont un des critères suivant: Sensibilité à la palpation rachis cervical Symptomes neuro ‘distracting injury’ Blessure à la tête Intox Mécanisme dangereux Histoire de diminution de l’état de conscience Fracture instable= paralysie, choc, arret respiratoire… dépendemment d’ou est la lésion Donc ne pas bouger la nuque avant d’être sure que le rachis cervical soit intact. Faire R-X et ou scan pour R/O fracture Si fracture, consult ortho ou neurochirurgie

Objectif 8:Utiliser règles clinique pour déterminer qui a besoin d’un R-X Ottawa ankle rule http://handbook.muh.ie/trauma/Limb-Lower/FootAnkleInjuries.html

Canadian C-Spine Rule http://www.implementationscience.com/content/2/1/4/figure/F1?highres=y

Ottawa knee rule Age>55 ans Douleur isolé au niveau de la patella Sensibilité tête du peronné Incapacité de plier genou à 90 degré Incapacité de mettre de poid sur la jambe (4 pas)

Quelques Fractures Importante Poignet Fracture de colles: Fréquent chez les personnes âgées FOOSH (fall on outstrech hand) Fracture radius distal gauche, Déplacement dorsal du fragment distal. Angle dorsal de 3 degré. Raccourcicement radial

11 degré R-X normal 11mm

Hanche Mortalité de 14 à 36 % dans l’année surtout 4ieme mois Douleur à la mobilisation Membre plus court et rotation externe Vérifier état neurologique Sub-capital, inter-trochanterique, sous trochanterique

Cheville Attention lorsque douleur et oedème malléolle interne Signe d’insabilité (ligament deltoide) Si pas de fracture malléole interne regarder mortaise pour voir si stable

Dislocation de l’épaule

BIBLIOGRAPHIE Netter’s Orthopaedics. Walter B. Greene. First edition Rosen’s Emergency Medicine, 7th ed. Tintinalli’s Emergency Medicine, 7th ed. Casted. Hands On ED orthopedics Course. 3rd Ed. Arun Sayal Toronto Notes Netter’s Orthopaedics. Walter B. Greene. First edition Aids to the examination of the peripheral Nervous system. Fifth ed. Saunders

Bibliographie des images http://www.wheelessonline.com/ortho/colles_frx http://www.fpnotebook.com/ortho/Fracture/EphyslFrctr.htm http://atlas.mudr.org/Case-images-Fracture-of-distal-metaepiphysis-of-the-radius-(Colles-fracture)-93 http://www.learningradiology.com/archives05/COW%20157-Galeazzi%20Fx/galeazzicorrect.htm http://imaging.consult.com/image/chapter/Pediatric?title=Skeletal%20Trauma%20(Pediatric)&image=fig9&locator=gr9&pii=S1933-0332(08)73476-1 http://www.mypacs.net/cases/TODDLERS-FRACTURE-84329.html http://skillbuilders.patientsites.com/Injuries-Conditions/Wrist/Wrist-Issues/Scaphoid-Fracture-of-the-Wrist/a~381/article.html http://www.information-leaflets.stft.nhs.uk/stft-leaflets/leafletpotfolder/public_leaflet_pot/3024.htm http://www.bosshin.com/owners_manual_instability/ http://handbook.muh.ie/trauma/Limb-Lower/FootAnkleInjuries.html http://www.implementationscience.com/content/2/1/4/figure/F1?highres=y