Anomalies des enzymes hépatiques Marc Tourigny MD FRCP Octobre 2010

Conflits d’intérêts Conférencier pour: Comité aviseur ASTRA AXCAN FMOQ ABOTT SCHERING

Objectifs Établir le diagnostic différentiel d’une élévation des enzymes hépatiques selon le contexte clinique Planifier une évaluation adéquate grâce aux outils diagnostiques disponibles Prévenir les complications possibles Sélectionner, s’il y a lieu, le traitement approprié

En médecine hospitalière, le bilan hépatique perturbé Raison de l’admission Investigation et traitement Complication d’une pathologie (choc, sepsis, etc.) ou d’un traitement (INH pour TB, etc.)

Homme 25 ans, mal partout, température légère, nausées depuis 3 jours AST ALT P. Alc Bili LD 2500 150 130 54 1500

Voulez vous d'autres tests?

Résultats CK: 10 000 Raison: Gagnant du concours de taureau mécanique la fin de semaine à St-Tite

Conseils Poser vos yeux sur un profil hépatique complet. Poser les bonnes questions «En gastro-entérologie, 95% du diagnostique se fait à l’histoire et 5% par une trouvaille de l’examen physique.»

Signification des tests Explication Exemples Origine extra-hépatique AST ALT Fuite / Tissu endomagé Viral toxique auto-immun ischémique AST/ALT>2 = ROH ou cirrhose tout type ALT: Foie AST: Muscle, GR, Rein, pancréas, coeur Phosphatase alcaline Surproduction et fuite dans le sérum Cholestase extra et intra hépatique, infiltration Croissance ou maladie osseuse (Tumeur, fracture, Paget), placenta, intestin, tumeurs GGT Surproduction? et fuite dans le sérum Induit par alcool et médicaments GGT/P.Alc>2,5 = ROH Rein, rate, pancréas, coeur, poumons, cerveau

Signification des tests Explication Exemples Origine extra-hépatique Bilirubine Diminution de la clairance hépatique Hyperbilirubinémie héréditaire Obstruction intra ou extra hépatique Viral, ROH, médicaments, etc. Destruction de l'hémoglobine (hémolyse résorbtion d'hématome, désordre erythropoièse) ou Myoglobine (trauma musculaire)

Signification des tests Explication Exemples Origine extra-hépatique INR Diminution de la capacité synthétique Insuffisance hépatique aigue et chronique (pas de réponse à la vitamine K) Obstruction biliaire (réponse à la vitamine K) Déficience en vitamine K (malabsorbtion, malnutrition, antibiotiques) CIVD Albumine Insuffisance hépatique chronique Diminution si syndrome néphrotique, entéropathie exsudative, fuite vasculaire, cancer, infection et états inflammatoires

Patiente, 25 ans, fatiguée AST ALT P. Alc Bili LD 150 40 120 50 450

Voulez-vous d’autres tests ? Bilirubine indirecte ? Réticulocytose ? Haptoglobine ? Coombs ? Est-ce une hémolyse ?

Patiente, 25 ans, asymptomatique AST ALT P. Alc Bili LD 35 120 50 130

Voulez-vous d’autres tests ? Bilirubine indirecte élevée : Gilbert Hémolyse Bilirubine directe élevée Dubin-Johnson

Patiente, 70 ans, fatiguée AST ALT P. Alc Bili LD 40 250 20 120

Voulez-vous d’autres tests ? GGT : 40 Investigation osseuse : Paget

Patiente, 50 ans, fatiguée éruption cutanée depuis plusieurs années AST ALT P. Alc Bili LD 113 164 87 18 150 1994 115 140 69 18 130 2003

Voulez-vous d’autres tests ? ANA GGT Ac anti-muscles lisses Anti LKM Exclure viral

Patient, 42 ans, malaise épigastrique, diminution d’appétit, perte de poids ALT P. Alc Bili LD 126 192 180 30

Voulez-vous d’autres tests ? CT

Investigation d’Ictère Écho / CT Voies biliaires dilatées Voies biliaires non-dilatées Cause non déterminée Cause déterminée Investigation para clinique, Biopsie foie, etc. Complément d’investigation ? MRCP Écho-endo Traitement ERCP / Tuteur / Extraction de lithiase / Chirurgie

Patiente, 25 ans, fatiguée AST ALT P. Alc Bili LD 2000 200 70 300

Si on ajoute : Douleur abdominale ? Tylenol > 8 g Tylenol < 4 g chez cirrhotique Comportement à risque Retour de voyage en Afrique Champignons Coup de chaleur (heat stroke)

Patiente, 50 ans, asymptomatique AST ALT P. Alc Bili LD 61 99 750 20 120

Voulez-vous d’autres tests ? GGT : 1091 Ac anti-mitochondries : + IgM : ↑ Cholestérol : ↑

Patiente, 50 ans, polymyalgies AST ALT P. Alc Bili LD 824 755 224 44 300

Voulez-vous d’autres tests ? GGT : 168 Échographie : normale Ac anti-muscles lisses : + ANA : +

Patient, 50 ans, asymptomatique AST ALT P. Alc Bili LD 90 95 150 23

Voulez-vous d’autres tests ? Sérologie d’hépatite : - Saturation Fer : 90% Biopsie du foie : Surcharge en fer Absence de cirrhose Alpha-foeto protéine ? Échographie ? Db/cœur/peau/hypophyse/hépatome/dépistage familial (HFE)

Autres examens Céruloplasmine : normale Anti-trypsine : normale

Tests de routine : Anomalies mineures des enzymes hépatiques Sérologies hépatites B, C Études du Fer Céruloplasmine Alpha-1 anti-trypsine Ac anti-transglutaminases (et dosage IgA)

Tests de routine : Anomalies majeures des transaminases IgM HAV HBs Ag IgM anti-HBc HCV ARN Sérologie CMV / mononucléose Ac anti-muscles lisses / LKM Céruloplasmine Médicaments / champignons sauvages

Acétaminophen Volontaires sains 4g / jr X 14 jours Combien ont présenté une élévation enzymatique de plus de 5 fois la normale ?

Acétaminophen A) 5% B) 10% C) 15% D) 20% E) 30%

Acétaminophen Réponse : D) 20%

Histoire Type d’élévation Durée Histoire médicamenteuse / produits naturels Symptômes associés : douleur, ictère, fièvre, arthralgies, myalgies, rash, anorexie, prurit, changement des selles et de l’urine Alcool, risque d’hépatite virale (tatouage, pratiques sexuelles, drogues iv, transfusions multiples non récentes) Maladie hépatique familiale

Examen physique Fonte musculaire proximale Angiomes stellaires Érythème palmaire Dupuytren Gynécomastie Tête de méduse Jugulaires ↑ Ascite Adénopathies suspectes Consistance / Diamètre du foie

Maladies associées avec légère augmentation des transaminases +/- expliquées Maladies musculaires Hyper/hypothyroidie Maladie céliaque Insuffisance surrénalienne Anorexie nerveuse

Étiologie Fréquence: ALT > 2,25 SD (>55 ui/l) 0,5% (recrues USAF) DX: selon les études 1: Stéatose ou NASH 2: Alcool 3: Hépatites B et C 4: Autres

Pattern commun Éthanol AST > ALT ≈ 1.5-2.0 NASH AST < ALT ≈ 1.5

Qui observer ? Enzymes ≤ 2x N et dépistage négatif

Évaluation d’anomalies légères à modérées des transaminases Up to date

Étape 1 Revoir les liens avec la médication, les produits naturels et les drogues récréatives Vérifier la consommation ROH (AST/ALT ratio >2:1) Obtenir sérologie virale B et C (HBsAg, anti-HBsAg, anti-HBc, anti-HCV ) Dépistage d’hémochromatose (FE/TIBC >45%) Évaluer si stéatose (AST/ALT habituellement < 1, Echographie)

Étape 2 Exclure maladies musculaires (CK, aldolase) Vérification de la fonction thyroidienne Exclure la maladie céliaque (dosage des IGA et anticorps anti-transglutaminase) Exclure insuffissance surrénalienne

Étape 3 Considérer HCAA surtout chez les femmes avec d’autres maladies auto-immunes (ANA, ASMA, Electrophorèse des protéines) Exclure la maladie de Wilson surtout chez ceux de moins de 40 ans (Céruloplasmine, anneaux de Kayser- Fleischer) Exclure déficience en alpha-1-antitrypsine (MPOC sévère inexpliquée, doser alpha-1-antitrypsine)

Étape 4 Qui référer ? Transaminases > 2x N de façon persistante et sans cause identifiable Ne pas oublier que 30% ont des enzymes normaux lorsque répétées

Conclusion Voir tous les enzymes. Poser les bonnes questions sur les symptômes, les risques, l’histoire familiale, les voyages, etc. Planifier les bons examens para-cliniques susceptibles de confirmer ou de préciser le diagnostique. Référer au gastro en fin de parcours ou au besoin.

Merci de votre attention!

Score de sévérité Childs-Pugh: MELD: Ascite, encéphalopathie, albumine, INR, bilirubine MELD: Bilirubine, Créatinine, INR

CHILD-PUGH Score Mesure 1 point 2 points 3 points Bilirubine <34 34-50 >50 Albumine >35 28-35 <28 INR <1.7 1.71-2.20 > 2.20 Ascite Aucune Légère Contrôlée par Rx Sévère Ponction d’ascite nécessaire Encéphalopa-thie hépatique Grade I-II (ou contrôlée par médication) Grade III-IV (ou réfractaire)

Survie selon le score Points Class One year survival Two year survival 5-6 A 100% 85% 7-9 B 81% 57% 10-15 C 45% 35%

Patient, 50 ans Cholécystectomisé Dlr HCD Nausées/Vomissement T 39 / Frissons FC 120, TA 80/50 53

Bilan AST ALT P. Alc Bili LD 200 240 50 300 54

Bilan (suite) GB : 20 000 Plts : 100 000 INR : 1.4 Créat : 200 Écho : Voies biliaires extra/intra hépatiques dilatées CT scan : idem

Diagnostic Cholangite Début de CIVD Sepsis et Choc

Vous faites : A) Hémocultures B) Débuter antibiotiques C) ERCP urgente D) Consultation en chirurgie E) MRCP urgente 1- A), B) 2- A), B), C) 3- A), B), C), D) 4- tous

Réponse 3- A), B), C) HC : Clostridium perfringens

Annexes

Êtes-vous prêts? autre(s) exemple(s) pour se pratiquer

Un collègue médecin 40 ans Vacciné hépatite A et B Voyage en Chine 5 au 19 septembre 2003 Piqûre d’insecte au pied, enflure secondaire 16 octobre: fatigue, fièvre ad 39°, sudations nocturnes, inappétence, perte de poids 5kg; pas de maux de gorge/ céphalées/ douleurs abdominales/ diarrhée 61

Suite ATCD: toxoplasmose dix ans auparavant lors d’un voyage en France À l’examen, petites adénopathies cervicales triangle sup. droit Biologie: Hb: normal plts: normal Gb: 2,7 lymphocytose atypique 62

Résultats 2003 Date ALT Ph. ALC LD 22 oct 106 174 404 28 oct 255 466 412 11 nov 204 554 345 17 nov 116 349 268 1 déc 32 167 188 Bilirubine: toujours normale Monotest: négatif 22 octobre Négatif 28 octobre Positif 6 novembre 63

Un peu plus tard, été 2004 Date ALT Ph. ALC LD 26 juillet 335 286 328 2 août 259 236 9 août 85 172 203 1 sept 28 102 166 Bilirubine: toujours normale 64

Votre idée? Sérologie fièvre Q: positive! Souper champêtre dans une bergerie 20 jours auparavant; n’a pas touché aux animaux lui-même, n’a fait que manger. D’autres convives ont visité les animaux… 65

Mononucléose Mono test : Hautement spécifique Faux négatif 1er sem: 25% 2e sem : 5 à 10% 3e sem : 5% Rares faux positifs rapportés avec leucémie, lymphome, cancer pancréas, SLE, HIV, rubéole Mono test positif peut persister jusqu’à un an

Mononucléose Autres sérologies : IGM EBV, EBNA Mononucléose aiguë typique: IGM VCA positif (capside) et IGG EBNA négatif Symptômes de «mono chronique» et tests négatifs penser: CMV, HIV, Toxoplasmose, Herpes et Hépatite B Infection chronique: mal connue EBV DNA positif (PCR)

Toxoplasmose 1% des « mono like symptoms » séronégatifs sont en faits des toxoplasmoses