UNITE D’ENSEIGNEMENT 2.4.S.1 PROCESSUS TRAUMATIQUES L’EXAMEN CLINIQUE Réalisation du document : Aout 2010 Bibliographie : Les essentiels en IFSI – Processus traumatiques Édition MASSON Document à usage pédagogique RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année RHARZALE Nor Eddin - ASCHEHOUG Isabelle

RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année EXAMEN CLINIQUE = IDENTIFICATION DES SIGNES CLINIQUES RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

Syndrome : réunion d’un groupe de symptômes (signes) QUELQUES DÉFINITIONS Syndrome : réunion d’un groupe de symptômes (signes) Symptôme : phénomène particulier que provoque dans l’organisme l’état de maladie Découvert par le médecin  symptôme objectif Signalé par le patient  symptôme subjectif Sémiologie : partie de la médecine qui étudie les signes des maladies RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année Ce processus provoque des lésions corporelles dont les symptômes (qui peuvent également se retrouver dans d’autres processus) sont généralement : la douleur l’impotence fonctionnelle la symptomatologie locale  autour de la lésion la symptomatologie loco-régionale  à proximité de la lésion la symptomatologie générale se traduisant par des troubles concernant l’organisme en général responsables de défaillances organiques Selon la localisation et la gravité des lésions RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

DEFINTION ET COMPOSANTES LA DOULEUR DEFINTION ET COMPOSANTES L’apparition de la douleur va être fonction de la richesse en fibres nerveuses de la zone concernée et peut être associée à des troubles sensitifs. L’International Association for the Study of Pain (IASP) la définit ainsi « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage » La douleur est une relation entre différentes composantes : sensorielle affectivo-émotionnelle cognitive comportementale RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

affectivo-émotionnelle Composante sensorielle = Mécanismes neurophysiologiques qui permettent le décodage de la qualité, de la durée et de l’intensité ou de la localisation Composante affectivo-émotionnelle = C’est ce qui va conférer à la douleur sa tonalité désagréable, pénible, insupportable. C’est la partie subjective du décodage de la douleur. Le contexte et la cause vont déterminés cette composante. DOULEUR Composante cognitive = Ensemble des processus mentaux qui accompagnent la perception de douloureuse et qui engendrent des réactions comportementales Composante Comportementale = Ce sont les manifestations verbales et non verbales que l’on observe chez la personne : plaintes, mimiques, positions antalgiques. RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

CLASSIFICATION PHYSIOPATHOLOGIQUE Les différents types de douleur sont classés selon leur mécanisme physiopathologique, la durée d’évolution, le type de pathologies. La douleur nociceptive est d’origine somatique. Elle est consécutive à la stimulation des terminaisons sensitives lors de l’effraction de la barrière cutanée  incision lors d’une intervention chirurgicale La douleur neurogène est d’origine nerveuse. Elle est consécutive à une atteinte ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique et/ ou central  douleur de la sciatique, douleur de l’amputation La douleur psychogène s’appuie sur une sémiologie psychologique  description très imprécise de la douleur RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

DUREE D’EVOLUTION DE LA DOULEUR La douleur aigue est d’apparition récente ; elle peut être un signal d’alarme utile dans la démarche diagnostique. Elle disparait après que sa cause est été supprimée et elle répond généralement bien au traitement antalgique classique. Néanmoins, elle peut devenir chronique. Par exemple, une douleur due à une cause traumatique peut durer. En effet, des facteurs secondaires en lien avec la perception psychologique du traumatisme (anxiété, …) et la présence de séquelles (lésions nerveuses, déficience, …) peuvent faire évoluer la douleur dans le temps. La douleur chronique est quotidienne sur plusieurs mois. Elle est plurifactorielle et l’efficacité des thérapeutiques successives ne satisfait pas la personne. Cette douleur maintient la personne dans une détresse psychologique. Détresse qui va renforcer l’attention portée à cette douleur et l’amplifier. Elle est à considérer comme une maladie à part entière. RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

EVALUATION DE LA DOULEUR DEMARCHE D’EVALUATION Quel type de douleur ? douleur aiguë symptomatique = signe d’alerte utile au diagnostic douleur chronique traduisant l’existence de séquelles ? Quel mécanisme générateur ? nociceptif neurogène psychogène Quelle intensité ? Des échelles vont permettre la mesure de l’intensité : - soit par une mesure globale à partir de l’auto évaluation de la personne EVA soit par une mesure multidimensionnelle  questionnaire RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

LE SCHEMA THERAPEUTIQUE Les thérapeutiques seront développées dans les unités d’enseignement 2.11 S1 2.11 S2 et 2.11 S3 : pharmacologie et thérapeutiques . Le choix des médicaments va reposer sur la nature, l’intensité et le mécanisme de la douleur. Douleurs nociceptives (3 paliers thérapeutiques prévus par l’OMS)  Paracétamol (Doliprane®)  Codéïne (Efferalgan Codéïné®)  Opioïdes forts (Morphine®) Douleurs neurogènes (2 classes thérapeutiques utilisées)  antidépresseurs  antiépileptiques Douleurs psychogènes  les psychotropes et la psychothérapie peuvent avoir une action positive sur ce type de douleur RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

LA PALPATION c’est une des bases de la clinique en traumatologie à la recherche d’une déformation de membre, d’une irrégularité anatomique RHARZALE Nor Eddin - ASCHEHOUG Isabelle

L’IMPOTENCE FONCTIONNELLE C’est la difficulté voire l’impossibilité totale à effectuer un mouvement volontaire d’un membre ou d’un segment de membre. Elle survient après un traumatisme responsable d’une désorganisation de l’architecture anatomique du membre, ce qui perturbe sa fonction. Elle peut être totale ou relative c’est-à-dire interdisant certains mouvements. Exemple : entorse de la cheville  impossibilité à poser le pied par terre juste après le traumatisme, puis mouvement possible « à chaud », puis de nouveau impossible Elle peut être révélatrice d’une défaillance organique (lésion de la moëlle qui peut être irréversible). Elle peut être induite par un trouble de la motricité ou de la sensibilité. RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

LES DEFAILLANCES ORGANIQUES Nous avons vu précédemment que le processus traumatique peut léser différents organes : la peau en premier lieu, les os mais aussi les organes situés dans les cavités naturelles. La lésion d’un organe profond entraîne des troubles divers spécifiques à cet organe et à la fonction qui l’assure. C’est pourquoi quels que soient la localisation et le mécanisme du processus, le bilan lésionnel s’attardera sur l’existence de lésions cutanées et osseuses visibles mais aussi sur la recherche d’atteintes viscérales en rapport avec la localisation du traumatisme. La lésion d’un organe est dévoilée par la réponse des tissus constitutifs de l’organe au traumatisme. Il peut s’agir de manifestations générales ou d’un état de choc (non systématique) RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année Par exemple, la contusion de l’organe provoque la formation d’un hématome qui peut vite se résorber ou être responsable d’une compression à l’intérieur de l’organe, ce qui va entrainer sa défaillance voire sa destruction (Cf apports précédents)  des vaisseaux ou des nerfs ont été lésés  réponse de l’organisme pour répondre à une hypo perfusion et hypo oxygénation tissulaire  constitution de l’état de choc RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année L’état de choc C'est un syndrome clinique qui traduit une insuffisance circulatoire aiguë. La baisse du débit cardiaque, brutale et importante, entraîne une anoxie (chute du taux d’oxygène dans le sang) et une souffrance de tous les viscères. Il s'agit donc d'une urgence qui évolue vers la mort en l'absence de traitement. Il affecte 3 composantes qui sont en interrelation : le cœur  moteur du système le volume sanguin circulant  liquide hydraulique les vaisseaux  tuyauterie On sait que le travail cardiaque dépend du volume sanguin, de la résistance des artères et de la contractilité du myocarde. On distinguera donc 3 tableaux de choc : hypovolémique cardiogénique vasoplégique RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année Le choc hypovolémique C’est la diminution du volume sanguin par fuite du sang à l’extérieur du réseau vasculaire (hémorragie). Si un traitement adéquat n’est pas mis en œuvre, il va y avoir désamorçage de la pompe cardiaque et arrêt cardiaque Le choc cardiogénique Il s’agit d’une altération de la pompe cardiaque, soit en lien avec un effondrement de la contractilité du myocarde (IDM), soit à un obstacle au remplissage des ventricules (EP) Le choc vasoplégique Il survient quand le contenant vasculaire (réseau artério-veineux) est plus important que le volume de sang circulant, sans qu’il y est perte sanguine. il en résulte une baisse du débit cardiaque et par conséquent de la pres- sion artérielle. Par exemple : dans le cadre d’infections sévères avec choc septique, il y a Libération de de substances vasodilatatrices RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année Les manifestations générales Elles sont fonction de la localisation du traumatisme. Les troubles respiratoires qui vont de la simple gêne respiratoire en lien avec une contusion costale, à la détresse respiratoire en cas de lésion de la moëlle par exemple. On rencontre ces troubles lors de traumatismes thoraciques, crâniens et du rachis. Ils peuvent entraîner un arrêt cardiaque par hypoxie. Les troubles cardio-vasculaires qui sont surtout révélateurs d’une hémorragie. Les troubles neurologiques qui prennent différentes formes : les troubles du comportement et de la vigilance qui peuvent être en lien avec la douleur et le contexte traumatique ou révélateur d’une souffrance cérébrale (torpeur, agitation, DTS). Certains des troubles neurologiques peuvent être les signes d’atteinte du système nerveux central (traumas du crâne et du rachis) : paralysie, coma, perte de sensibilité, perte de conscience. La perte de conscience représente un danger du fait des troubles ventilatoires qu’elle entraîne et le risque d’inhalation secondaire. RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES Nous venons de voir l’importance que revêt l’examen clinique. Les examens complémentaires vont permettre d’identifier des signes autres que ceux dits « cliniques » et donner des indications sur les perturbations organiques. La radiographie qui utilise les rayons X pour visualiser les structures Le scanner (TomoDensitoMétrie = TDM) qui utilise également les rayons X et qui va établir des images tridimensionnelles de coupes d’organes ou de tissus L’échographie qui utilise les ondes sonores à haute fréquence pour obtenir des images de l’intérieur du corps. La visualisation des images se faisant en temps réel, cela permet de capturer des mouvements de tissus ou d’organes, voire du flux sanguin (écho doppler) L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) repose sur l’émission d’ondes qui passent à travers un champs magnétique et font résonner les atomes d’hydrogène présents dans les tissus (visualisation de la structure anatomique du volume du corps) RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année L’artériographie qui nécessite l’injection d’un produit opaque aux rayons X pour visualiser l’ensemble du réseau artériel. Elle peut se faire au niveau des artères des membres supérieurs, inférieurs ou de la tête. C’est un examen invasif qui suppose la montée d’une sonde jusqu’à l’artère à opacifier avant l’injection du produit. Les explorations biologiques permettent d’apprécier le fonctionnement des organes et de mesurer les perturbations et les troubles électrolytiques associés. RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

LE PROCESSUS DE REPARATION Notre organisme dispose de capacités physiologiques naturelles qui vont lui permettent de réparer certaines lésions tissulaires. Ce mécanisme est induit par une réaction inflammatoire et une réponse immunitaire spécifique au niveau des tissus (Cf cours tissus). La réparation tissulaire est une régénération c’est-à-dire un remplacement du tissu lésé par des cellules identique au tissu initial. Pour la peau et les organes, on parlera du processus de réparation processus complexe qui aboutira à la cicatrisation Pour les os, on parlera du processus de consolidation  processus qui consiste en un enchaînement de phases (Cf cours d’anatomie-physiologie du locomoteur) qui permettront à la matrice osseuse de se reconstituer au niveau du foyer de fracture pour redonner à l’os résistance et fonctionnalité. Il est important de savoir que les cellules nerveuses du système central, les cellules du muscle cardiaque ne se régénèrent pas et par conséquent, leur lésions entraînent une perte de fonction de ces tissus. RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

LES AXES THERAPEUTIQUES La connaissance du processus physiologique de réparation va guider le choix des thérapeutiques, en respectant, en amplifiant ou en suppléant les phénomènes naturels. La prise en charge sur le lieu de l’accident = prise en charge de l’urgence par les équipes des SMUR La prise en charge hospitalière vise la mise en place de stratégies nécessaires à la suppression de l’agent causal et permet un bon déroulement du processus physiologique de réparation Le traitement chirurgical favorise et enclenche le processus (en préparant le lit de la plaie) Le traitement orthopédique : c’est un moyen de contention qui maintient les fragments osseux dans un axe anatomique Les techniques de pansements spécifiques qui amplifient ou suppléent le processus Les traitements médicamenteux pour soulager la douleur (antalgiques) pour prévenir ou combattre l’infection (antibiotiques) pour prévenir et lutter contre les complications associées pour restaurer le terrain et rétablir les conditions optimales à la réparation tissulaire RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année Les techniques de rééducation et de réadaptation qui sont proposées à distance de la phase aiguë pour faciliter la réinsertion : Kinésithérapie Ergothérapie Psychomotricité psychologie La prévention du tétanos La prise en charge en rééducation La rééducation fonctionnelle qui vise à redonner à la personne un maximum d’autonomie en lui apprenant des stratégies d’adaptation La rééducation motrice qui vise à lever l’impotence fonctionnelle et récupérer le mouvement et la posture La rééducation neurologique, en lien avec les séquelles neurologiques et neuropsychiques, fera appel à l’orthophonie et à la psychomotricité RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année LES CONSEQUENCES Ces conséquences vont bouleverser temporairement ou définitivement la vie quotidienne de la personne et de son entourage. Ces conséquences peuvent se cumuler. Les conséquences fonctionnelles en lien avec les lésions mais également les traitements : altération momentanée de la mobilité (plâtre, attelle, …), altération physique définitive (boiterie permanente, amputation, …) Les conséquences esthétiques en lien avec les modifications corporelles induites par les cicatrices, les déformations,… Les conséquences psychologiques en lien avec les 2 précédentes Les conséquences sur la qualité de vie (« perception qu’à un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lequel il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes » OMS 1994) Les conséquences socio-économiques collectives  frais inhérents au coût des soins, des matériels spécifiques, de l’investissement dans la prévention individuelles  pertes de revenus en lien avec les arrêts de travail de longue durée, perte de travail ou incapacité à travailler, non prise en charge de certains frais,…. RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année

SYNTHESE PROCESSUS TRAUMATIQUES FACTEURS FAVORISANTS Facteurs de surexposition Facteurs de vulnérabilité MÉCANISMES D’APPARITION Mécanisme physique : traumatisme par objet pénétrant, contondant, par choc mécanique, thermique. Mécanisme psychique : anxiété, état de stress post traumatique. CONSÉQUENCES / IMPACTS Conséquences fonctionnelles, esthétique, socioéconomiques, psychologiques. Qualité de vie. CARACTÉRISTIQUES DU PROCESSUS Lésions cutanées, Traumatismes du squelette Traumatismes organiques : lésions thoraco-abdominales Polytraumatisme PROCESSUS TRAUMATIQUES AXES THÉRAPEUTIQUES Techniques chirurgicales, Thérapeutiques médicales, Rééducation/Réadaptation, Prévention du tétanos. EXAMEN CLINIQUE Douleur, impotence fonctionnelle Défaillances organiques, déformation, lésion cutanée EXAMENS COMPLÉMENTAIRES Imagerie médicale: radiographie, échographie, IRM/scanner, Biologie, artériographie PROCESSUS DE RÉPARATION Cicatrisation/Consolidation. DIAGNOSTIC Contusion, hématome, plaie, brûlure… Entorse, luxation, fracture. Traumatismes crâniens. Polytraumatismes. RHARZALE N. - ASCHEHOUG I. - UE 2.4 - ESI 1ère Année