Anesthésiques IFSI octobre 2013

Rappels – Définitions de l’Anesthésie Objectifs de l’anesthésie : Plonger le patient dans un coma artificiel pour lui permettre de supporter une agression physique telle qu’un acte chirurgical perte réversible et temporaire de : conscience sensation douloureuse dans un but thérapeutique, diagnostique, ou chirurgical Différentes classes: Anesthésiques généraux IV Anesthésiques généraux volatils Morphiniques Curares  si nécessaire, relaxation musculaire

Rappels – Définitions de l’Anesthésie EI lié à leur activité pharmacologique (SNC, système CV, système respiratoire) EI pouvant être maîtrisé par : consultation pré- anesthésique, respect des règles de surveillance stricts, prémédication adaptée et choix de médicaments à élimination rapide Anesthésie générale – Anesthésie locorégionale.

L'Anesthésie générale (1) Trois effets principaux sont recherchés lors d’une anesthésie générale: 1.Narcose: endormir le patient produits à action corticale (cortex cérébral) et produits à action sur la formation réticulée. 2.Analgésie: élever le seuil de la douleur utilisation d’un produit analgésique central est nécessaire. 3.Myorelaxation : molécules anesthésiques ont une action centrale myorelaxante et les agents curarisants une action périphérique ; une combinaison de ces 2 types se traduit par une synergie et une potentialisation de leurs effets. les réflexes sont abolis ou diminués.

L'Anesthésie générale (2) Narcose : anesthésiques généraux hypnotiques par voie inhalée ou IV Analgésie : agents morphiniques bloquant les récepteurs nociceptifs au niveau du SNC Relâchement musculaire : curares Assistance ventilatoire +++ car dépression des centres de régulation de la ventilation Accès aux voies aériennes par un masque ou une sonde d'intubation

L'Anesthésie générale (3) : les conseils au patient consultation pré-anesthésique une visite pré-anesthésique évaluation du type d'anesthésie, risques potentiels, examens complémentaires conseils hygiéno-diététiques : à jeun (6 heures) tabac et alcool sont CI douche préopératoire avec savon antiseptique maquillage, vernis, bijoux retirés prothèse dentaire amovibles, lentilles … retirées avant entrée en salle d'opération

Anesthésie générale (4) : Prémédication But : détendre le patient avant l’anesthésie Qui ? Pour tous Quand ? 1 heure avant l’intervention + la veille Médicaments utilisés : BZD : Hypnovel®, Xanax® dépresseurs respiratoires Hydroxyzine : Atarax® sédatif, anxiolytique,pas d’effet dépresseur sur la fonction respiratoire

Anesthésie générale (5) : Prémédication Autres médicaments : Accélération de la vidange gastrique (diabète, hernie hiatale, pathologies de l’ oesophage, urgence…) : Tagamet® effervescent = antisecrétoire gastrique Antibioprophylaxie Antalgiques en anticipation : Morphine, analgésique et sédatif Pic d’action 45 à 90 min après l’injection. Traitement habituel parfois : β bloquant, lévothyrox, thymorégulateurs, anti-épileptiques…

Anesthésie générale (6) : Les phases - phases de l’induction(ou installation) - phase d’entretien - le réveil Association de molécules qui nécessite un monitorage strict des fonctions vitales. Interactions et synergie selon les molécules , les associations.

Anesthésie générale (7) : l' induction Pose d’une voie veineuse périphérique, perfusion Apport d’un liquide qui va compenser le jeûne Voie d’abord si nécessité d’autres fluides : remplissage vasculaire, sang… Voie pour l’injection des produits nécessaires au déroulement de l’anesthésie et l’antibioprophylaxie Voie pour les produits de l’urgence : adrénaline, atropine, éphédrine …. Contrôle des voies aériennes du patient

Anesthésie générale (6) : l' induction Produits : Narcotique : endormir Analgésique, morphinique : élever le seuil de la douleur Éventuellement un curare : paralyser les muscles oropharyngo-laryngés Tous sont choisis au cas par cas par l’anesthésiste Les doses sont calculées en fonction de l’âge, du poids, des éventuelles pathologies existantes (insuffisance hépatique, rénale…), de l’état hémodynamique… Certains produits sont antagonisables

Anesthésie générale (7) : L'entretien Instillation continue d’hypnotique pendant l’intervention Injections séquentielles ou continue de morphiniques de durée d’action adaptée Surveillance des fonctions vitales (PA, FC), la profondeur de l’anesthésie, dépistage de survenue d’un événement indésirable… Réchauffement du patient pour limiter les pertes caloriques Compensation des pertes hydroélectriques et des pertes sanguines si elles existent

Anesthésie générale (8) : Le réveil Arrêt de la délivrance des produits anesthésiques Cinétique d’élimination rapide pour les hypnotiques Attente de reprise de conscience, de ventilation spontanée, et de récupération des réflexes musculaires de protection des VAS si curarisation Transfert du patient en salle SSPI = salle de surveillance post interventionnelle 

Anesthésiques: mécanisme d'action Les médicaments anesthésiques généraux ont une action ciblée sur le SNC : -cellules du cortex cérébral :les premières touchées et inactivées; -cellules des aires sous-corticales -cellules du tronc cérébral -cellules de la moelle épinière (diminuent l’information nociceptive ascendante vers le cerveau) Ils ont un délai d'action court, permettant d'obtenir une perte de conscience en quelques dizaines de secondes Leur action consiste essentiellement en la potentialisation de l'activité de canaux ioniques de type inhibiteur (GABA) au niveau post synaptique intracérébral

Anesthésiques: Accidents Rares +++ : Complication de l'intubation, ventilation Instabilité circulatoire Surdosage médicamenteux Inhalation du contenu gastrique Accidents allergiques (solutés de remplissage, curares) Hyperthermie maligne (++ gaz halogénés)

Anesthésiques: Les agents intraveineux Quels sont les agents intraveineux disponibles aujourd’hui ? thiopental (Pentothal®, Nesdonal®) propofol (Diprivan®) étomidate (Etomidat-Lipuro®.) midazolam (Hypnovel®) kétamine (Kétalar®)

Pharmacodynamie utile en clinique Effet principal : provoquer une perte de conscience Induction préférentiellement avec les anesthésiques IV Entretien le plus souvent avec un agent halogéné ou le propofol Pas de propriétés antalgiques sauf kétamine et protoxyde d'azote Utilisés pour la sédation en réanimation (propofol), pour le traitement de l'état de mal convulsif et de certaines hypertensions intracrâniennes (thiopental)

Thiopental Penthotal* barbiturique, anticonvulsivant réveil rapide peu utilisé car accumulation +++ en cas de réinjection ou de perfusion (élimination saturable) Indications : Induction AG de longue durée Induction AG « estomac plein » ne peut pas être utilisé pour l’entretien de l’anesthésie Métabolisme hépatique (CYP450)

Thiopental Penthotal* Effets indésirables : Nausées vomissements Dépression respiratoire,apnée ↓ PA, tachycardie Contre-indiqué en cas de porphyrie, obstruction respi Voie IV stricte : L’administration extra-vasculaire entraîne une nécrose tissulaire L’administration intra artérielle entraîne un spasme +++ l Anaphylaxie exceptionnelle

Etomidate(Hypnomidate*): pas d’accumulation pharmacocinétique linéaire dans les zones de concentrations anesthésiques bonne tolérance respiratoire et cardiovasculaire Puissant hypnotique utilisé en induction ou en entretien

Etomidate(Hypnomidate*): Effets indésirables : douleur à l’injection +++ avec 20% de thrombophlébites postopératoires (solvant ++) Nausées et vomissements (30 à 40% des cas, plus si morphiniques associés) Réaction anaphylactique très exceptionnelle : proposé en cas d’antécédents allergiques souvent utilisé en chirurgie ambulatoire , du fait de sa rapidité d’élimination. CI : enfant< 2 ans

Midazolam( Hypnovel) * Action anxiolytique et sédative (voie IM adulte et rectale chez l'enfant) (prémédication) seule benzodiazépine inducteur de narcose en AG Sédation du patient de réa Délai d’action long (plusieurs minutes pour le début de l’action : 2 min) Effet prolongé (90 minutes après une dose unique) Métabolisé par le Cytochrome P450 3A4 Variabilité interindividuelle +++

Midazolam( Hypnovel) * EI: Amnésie rétrograde, dépression respiratoire, myasthénie CI : effets dépresseurs circulatoires contre-indique le produit chez les patients en état de choc. myasthénie utilisable chez les patients sensibles à l'hyperthermie maligne utilisable chez les patients porphyriques

Kétamine Ketalar* hypnotique à peu d’effet toxique , pas de douleur à l’injection , pas d’action allergique. Délai d'action : 1 min Durée d'action : 5 à 15 min Métabolisme par CYT P 450 Indications : Inducteur enzymatique Induction chez l'enfant (intra rectale) Induction en cas de choc (augmentation de la PA) , tamponade, asthme aigue (peu dépresseur respiratoire) Anesthésique de choix dans l'urgence Effets indésirables: hallucinations , cauchemars au réveil.

Propofol(Diprivan*): Indication : Induction et entretien de l'anesthésie, très utilisé en chirurgie ambulatoire. sédation peropératoire sédation en réanimation. Délai d'action : narcose rapide (30 à 40 sec) Durée d'action courte (5 à 10 min) . Non analgésique Effets indésirables: hypotension artérielle, douleur dans le bras de l’injection. CI : Enfant < 1 mois

Les morphiniques Mécanisme d'action : - morphinomimétiques puissants - analgésiques (induction et entretien) - ventilation assistée obligatoire en raison de leur forte action dépressive. EI : - dépression respiratoire - bradycardie, utilisation d'un anticholinergique (atropine) - hypotension - risque de rigidité musculaire - N. V. postopératoires

Indications et propriétés pharmacocinétiques Fentanyl FENTANYL® Alfentanyl RAPIFEN® Sufentanil SUFENTA® Rémifentanyl ULTIVA® Puissance +++ + +++++ ++ Délai d'action 1 min 30sec 45sec Durée d'action 20 à 30 min 7 à 10min 30 à 40 min 5 à 10 min Indications Voie péridurale avec anesthésiques locaux (analgésie péridurale obstétricale) Sédation de patients ventilés Anesthésie ambulatoire de courte durée (moins puissant) Élimination rapide  perf en continue -Sédation des patients ventilés

Les curares - relâchement musculaire souvent utile pour l’intubation trachéale - induisent une paralysie réversible des muscles striés. - aucune action sur la conscience ou la perception douloureuse : adjuvants de l’anesthésie générale - Les curares agissent en interrompant la transmission des influx nerveux au niveau de la plaque motrice. - paralysie du diaphragme et des muscles intercostaux : arrêt respiratoire Le choix d'un curare se fait selon la durée d'action, le type d'intervention et le terrain.

Les curares : 2 grands groupes Les curares dépolarisants:succinylcholine (célocurine *) agonistes de l’acétylcholine au niveau des récepteurs postsynaptiques de la plaque motrice produisent une dépolarisation membranaire permanente. (plus de PA) respect de la chaîne du froid molécule dont le délai d’installation et la durée d’action les plus courts donc réversible. (utilisation en urgence, protège voies aériennes) risque d’hyperkaliémie, choc anaphylactique, troubles du rythme cardiaque, hyperthermie maligne… CI : rhabdomyolyse, myopathie

Les curares : 2 grands groupes Les curares non dépolarisants: (Tracrium*, Mivacron*, Esmeron*, Nimbex*, Norcuron * , Pavulon*…) antagonistes compétitifs des récepteurs postsynaptique l’acétylcholine au niveau neuromusculaire, cardiaques et des gglions du Sn autonome provoquent d’emblée une paralysie flasque, sans dépolarisation membranaire. -peu d’effets indésirables graves: induction d’une Histaminolibération - CI : Allergie

Pas de relachement musculaire souhaité SPECIALITE MODE D'ACTION DELAI DUREE TYPE D' INTERVENTION TERRAIN Suxamethonium CELOCURINE® Dépolarisant 1min 10 à 12mi, Intubation difficile Pas de relachement musculaire souhaité Pancuronium PAVULON® Non dépolarisant 3 à 5 min 90 à 180 min Chirurgie cardiaque (durée d'action longue) Vecuronium NORCURO N® Atracurium : TACRIUM 3 min 40 à 60min Chirugue abdo-thoracique et obstétricale Sujet agé +++ : bonne tolérance hémodynamique Rocuronium ESMERON® 1,5 min 40 à 60 min Mivacurium MIVACRON® 2,5 min 15 à 30min Interventions de courte durée (<30min) Cisatracurium NIMBEX® 50 à 75min Chir ophtalmo tous non dépolarisants (P intra-oculaire) CI enfant < 2 ans

Médicaments post-anesthésiques (1) En cas de détresse respiratoire: -assistance ventilatoire -antagoniste morphinique: nalorphine (amp.à 10mg/2ml IV, IM)-naloxone=narcan* Antagoniste spécifique et compétitif des opiacés. Action en 30sec, durée de 25 à 45min

Médicaments post-anesthésiques (2) En cas de paralysie prolongée: -après suxamethonium: assistance respiratoire prolongée -après tracrium* : antidote =néostigmine=inhibiteur de l’acetylcholinesterase, l’effet de l’acetylcholine est prolongé et renforcé (prostigmine*)- à ne pas utiliser avec les autres curares (celocurine) Flumazenil = ANEXATE Antagoniste compétitif des BZD

Anesthésiques généraux : Les gaz halogénés(1) Halothane, Fluothane, Isoflurane, Forène, Sévoflurane, Desflurane) Administrés par inhalation Sevoflurane sévorane*: - réveil et récupération rapide, agréable à respirer :bon choix chez les enfants - agent idéal pour l’induction et le réveil avec peu d’effet 2aire. bonne tolérance hépatique baisse du péristaltisme intestinal Nausées, vomissements +++ Desflurane suprane*: Moindre pouvoir anesthésique (faible solubilité dans le sang et dans les graisses) ceci augmente sa maniabilité. réveil plus rapide. bonne tolérance hépatique- -nausées , vomissements +++ - hypersialorrhée

Anesthésiques généraux : Voie inhalée (2) Effets CV, effets respiratoires (bronchodilatateurs), effets musculaires (décontractant musculaire squelettique lisse et cardiaque) Effets indésirables toxicité hépatique surtout avec l'Halothane hyperthermie maligne : hypermétabolisme du muscle squelettique  forte demande en O2. ttt : arrêt de l'administration, ventilation sous O2 pur alcalinisation PE et CI Surveillance ++ des insuffisants respiratoires Pas de fluorés chez sujets avec ATCD d'ictère consécutifs à l'emploi de ces produits

Anesthésiques généraux : Voie inhalée (3) Critères de choix : Enfant : halothane réveil rapide et peu d'EI sauf hépatotoxicité (odeur agréable, hypnotique faiblement analgésique et myorelaxant) Adulte : Isoflurane (entretien de la narcose après induction IV, meilleur myorelaxant) Desflurane (pas en induction car irritant pour les voies aériennes, élimination rapide pour chirurgie avec réveil rapide Sévoflurane (induction et entretien d' AG après induction IV) Patient coronarien ou hypertendu : isoflurane (-tachycardisant et – vasodilatateur), CI du desflurane IH et IR : Isoflurane et Desflurane (- métabolisés)

Avantages et inconvénients des anesthésiques par inhalation et IV

Protoxyde d’azote: Mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène ( MEOPA) (1) - Gaz incolore Anesthésique le plus utilisé Sédatif et analgésique, mais n’est pas suffisant à lui seul pour maintenir une anesthésie. pas d’activité myorelaxante - Action immédiate, le moins puissant des gaz anesthésiques - Peu d’effet sur les systèmes cardio-vasculaire et respiratoire. - Absorption et élimination très rapides par voie pulmonaire sous forme inchangée. Pas d’effet rémanent. - La durée du réveil est généralement inférieure à 5 mn.

Protoxyde d’azote: Mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène ( MEOPA) (2) Indications: Analgésie au cours de l’aide médicale d’ urgence: traumato,brûlés, transport de patient algique Préparation aux actes douloureux de courte durée chez l’enfant et chez l’adulte: ponction lombaire, biopsie ostéo médullaire, réduction de fracture… Soins dentaires Obstétrique

Protoxyde d’azote:Mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène ( MEOPA) (3) La durée de l’inhalation dépend de l’acte et ne doit pas dépasser 60 mn en continu. Effet Finck : à l'arrêt de l'administration, hypoxémie par diminution de la fraction d'O2 dans l'alvéole. EI : Accidents hypoxiques cardiovasculaires et respiratoires

Dossier d’ anesthésie: plusieurs volets (1) Surveillance per opératoire:date /intervention Halogène:Sévorane Narcotique:Etomidate Analgésique:Sufenta Curare:Célocurine Divers:Ephédrine… Ventilation Apports liquidiens Diurèse horaire/totale Perte …………………..

Dossier d’anesthésie (2) Le dossier d'anesthésie : un élément essentiel de la continuité des soins contient l'ensemble des informations concernant les phases pré, per et post anesthésiques. partage de l’information entre les différents médecins intervenant à chaque étape de la prise en charge anesthésique. nécessaire à la coordination des soins et participe de la sorte à la maîtrise du risque anesthésique. Un référentiel d’évaluation des pratiques professionnelles sur la tenue du dossier d’anesthésie a été élaboré par la HAS avec la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) et le Collège Français des Anesthésistes-Réanimateurs. Cet indicateur porte sur la traçabilité de l’information concernant la totalité du processus anesthésique.

Anesthésie locale et loco- régionale: Généralités (1) Anesthésiques locaux : médicaments capables d'abolir de façon temporaire et réversible la propagation du signal au niveau des nerfs desquelles ils sont amenés. Blocage de la conduction axonale de l'influx nerveux en diminuant la perméabilité membranaire au Na. Action sur toutes les fibres motrices, sensitives, sensorielles et autonomes à tout niveau du SN

Anesthésie locales et locorégionale : Rappels –Définitions (2) Application des mesures de surveillance et de sécurité. Avantage: suppression de toute sensation douloureuse sans perte de conscience mais sédation à surveiller en post-opératoire Indications: anesthésie de surface ( peau, muqueuse: crème ,gel , patch ou aérosol) anesthésie locale par infiltration : plusieurs injections sous cutanées ou intramuqueuses anesthésie locorégionale :membres inférieurs, gynéco, uro, abdominal sous ombilical par injection dans l’espace péridural ou dans le LCR pour la rachi.

C'est une technique                                                                  

ANESTHESIE DE SURFACE (1) Anesthésique topique, de surface : crème, gel, aérosol appliqué sur tissu à anesthésier (peau, conjonctive, muqueuse...) Pramocaïne TRONOTHANE : manifestations douloureuses et prurigineuses anales Tétracaine : infections muqueuses buccales et oropharynx Oxybuprocaïne Tétracaïne certaines collyres

ANESTHESIE DE SURFACE (2) Médicaments : Lidocaïne XYLOCAINE 5 % à la naphtazoline XYLOCAINE gel urétéral 2 % XYLOCAINE nébuliseur XYLOCAINE visqueuse 2 % Lidocaïne + Prilocaïne EMLA crème 5 % EMLA patch

ANESTHESIE DE SURFACE par INFILTRATION (1) 1 ou plusieurs injections sc, intradermiques ou intramuqueuses à proximité des nerfs à endormir L'injection ne doit pas être intravasculaire. Inconvénient : quantités importantes d'anesthésiques pour traiter une surface peu étendue Indications : gestes chirurgicaux mineurs très localisés. Lidocaïne, procaïne, mépivacaïne, bupivacaïne, ropivacaïne, lévobupivacaïne

Anesthésie locorégionale (1) 1.les blocs centraux : péridurale et rachianesthésie. 2.les blocs périphériques.

Anesthésie locorégionale : bloc central (2) Anesthésie péridurale: -injection d’un anesthésique local dans l’espace péridural ,à proximité de la moelle épinière , au contact de la dure-mère(membrane qui entoure les fibres nerveuses ) . -indications: interventions bassin , hanches , membres inférieurs , interventions urologiques et inguinales, obstétriques…

Anesthésie locorégionale : bloc central (3) Injection unique ou répétée grâce à un cathéter introduit dans l'espace péridural et laissé en place. Dose test (2 à 3ml)  pas de traversée de la dure-mère Anesthésiques à longue durée d'action (bupivacaïne, ropivacaïne, et lévobupivacaïne)

Anesthésie locorégionale : bloc central (4) Rachianesthésie: - injection d’un analgésique locorégional à l’intérieur de la dure-mère, directement dans le LCR , au contact des nerfs spinaux. blocage rapide de la sensibilité et de la motricité , extension de l’anesthésie plus rapide que l’anesthésie péridurale. mêmes indications que la péridurale. Bupivacaïne, ropivacaïne et lévobupivacaine

Anesthésie locorégionale : bloc périphérique (5) Blocs périphériques: - injection le plus près possible d’un tronc nerveux (bloc tronculaire) ou des troncs d’un plexus (bloc plexique) : anesthésie d’une région entière indication pour les chirurgies des membres. Lidocaine et mépivacaine (anesthésie de 1h30 à 2h)/ ropivacaïne et lévobupivacaine (> 3h) Adjonction d'adrénaline recommandée pour allonger le temps d'anesthésie.

Les anesthésiques locaux : mécanisme d'action Action au niveau de la membrane neuronale forme non ionisée (lipophile ) qui pénètre dans l’axone ; ionisation en milieu acide blocage des canaux Na+ après liaison avec un récepteur. Abolition de la conduction du potentiel d’action Plus une molécule est lipophile , plus la pénétration intracellulaire est importante et plus elle est efficace et a une longue durée d’action

Anesthésiques injectables: Lidocaïne : le + utilisé.agit rapidement, + stable 0.5% 1% 2% +/- adrénaline Indications: anesthésie locale par infiltration,injection intra ou périarticulaire, anesthésie locorégionale intraveineuse Mépivacaïne: à 1% Bupivacaïne: agit lentement au début ( 30 mn après son administration ) mais action longue ( jusqu’à 8 H) Ropivacaïne Lidocaïne non injectable : 1.anesthésies de surface : de la peau et des muqueuses en ORL, odonto-stomatologie, bronchoscopie 2. anesthésie par voie percutanée de la peau saine , par exemple avant les ponctions lombaires,ponctions sous cutanée (prilocaïne + lidocaïne sous forme de crème ou patch Emla *)

Anesthésiques locaux : les médicaments PROCAINE LIDOCAINE BUPIVACAINE MEPIVACAINE ROPIVACAINE LEVOBUPIVACAINE PUISSANCE FAIBLE INTERMEDIAIRE FORTE DELAI D'ACTION 1 à 2 min 2 à 5 min 10 à 30 min 10 à 15 min DUREE D'ACTION 2 à 40 min 45 à 90 min 150 à 240 min 60 à 180 min 150 à 210 min

Les anesthésiques locaux : Autres effets Au niveau du SNC: traversent la barrière hémato- méningée : risque de convulsions, tremblements, nausées, céphalées, dépression du SNC Au niveau cardiaque: dépriment toutes les fonctions, entraînent des hypotensions artérielles, risque arrêt cardiaque Au niveau respiratoire: induisent une dépression ( arrêt respiratoire si fortes concentrations) Effets allergisants: rares , parfois éruptions cutanés. Contre-indications: pour les formes injectables : malades sous anticoagulants, hyperthermie maligne, épilepsies, zones infectées , enfant de moins de 30 mois.

Les anesthésiques locaux : Autres effets Effets indésirables propres à la technique: hématome péridural, céphalées post rachi anesthésie… Utilisation d’une aiguille de Tuohy de 16 à 19 G d’une longueur de 80 à 150 mm à embase transparente pour visualiser le reflux du LCR,avec un introducteur-biseau type Quincke ou type pointe crayon(Whiteacre)

Les anesthésiques locaux : contre-indications Formes injectables Malades sous AC Porphyries ATCD d'hyperthermie maligne Enfant de moins de 30 mois Epileptiques non controlés par traitement Formes adrénalinées Ttt par IMAO et AD tricyliques Injection par voie IV Formes non injectables Allrgie Nourrisson et petit enfant (mois de 6 ans) pour Lidocaïne 5 % Nourrisson de mois de 3 mois pour la crème EMLA

Effets secondaires , surveillance et prise en charge avec tous les anesthésiques :salle de soins intensifs post intervention( SSPI) Perte de la conscience et sensibilité Etat général Respiratoire -dépression respiratoire -bronchodilatation Rythme, fréquence respiratoire, cyanose… Cardiaque Pression artérielle, pouls…

Effets secondaires , surveillance et prise en charge avec tous les anesthésiques Neurologique Reprise de la conscience- déglutition- reprise des réflexes-tonus musculaire Hépatique Nausées-vomissements: bilan hépatique si besoin(le dropéridol- droleptan* est utilisé pour les nausées induites par les opioïdes) Rénale Diurèse: bilan rénal si besoin – clairance, urée… Thermorégulation Température corporelle, extrémités… Rachianesthésie Céphalées-rétention urinaire