Service de Réanimation et Maladies Infectieuses, Complications post-opératoires de la chirurgie vasculaire infectée dans la région Nord Pas de Calais Dr Agnès Meybeck Service de Réanimation et Maladies Infectieuses, Hôpital de Tourcoing

CONTEXTE Les infections de prothèses vasculaires sont des complications rares. Leur incidence varie entre 0,5 et 4% en fonction du site. Elles sont parmi les complications les plus redoutées en chirurgie vasculaire : Mortalité évaluée entre 10 et 50%. Morbidité : amputation dans 10 à 30% des cas. Certains cancers comme le SK, les LNH font partie intégrante de la définition SIDA Association plus discuté pour le cancer du col utérin, cependant le cancer du col a été intégré dans la définition SIDA en 1993 Les autres cancers ont des risques plus faibles que les cancers précédemment cités et, excepté pour la maladie de Hodgkin, leur association reste discutée. Enfin, l’impact des haart sur ces cancers a été peu étudié, les études publiées dans la littérature ont utilisées des données antérieures à 1996

CONTEXTE Elles nécessitent une prise en charge pluri-disciplinaire. Organisation loco-régionale ; Pôle spécifique dédié aux infections de prothèses vasculaires : Service universitaire régional des Maladies Infectieuses, Tourcoing, Service de Réanimation et Maladies Infectieuses, Tourcoing, Service de chirurgie vasculaire, Tourcoing Certains cancers comme le SK, les LNH font partie intégrante de la définition SIDA Association plus discuté pour le cancer du col utérin, cependant le cancer du col a été intégré dans la définition SIDA en 1993 Les autres cancers ont des risques plus faibles que les cancers précédemment cités et, excepté pour la maladie de Hodgkin, leur association reste discutée. Enfin, l’impact des haart sur ces cancers a été peu étudié, les études publiées dans la littérature ont utilisées des données antérieures à 1996

INTRODUCTION ET OBJECTIFS La gravité des infections de prothèses vasculaires motive fréquemment une prise en charge en réanimation. Les données publiées concernent quasiment exclusivement la prise en charge chirurgicale. Objectifs : Décrire la présentation clinique et identifier les facteurs pronostiques des infections de prothèses vasculaires admises en réanimation. Certains cancers comme le SK, les LNH font partie intégrante de la définition SIDA Association plus discuté pour le cancer du col utérin, cependant le cancer du col a été intégré dans la définition SIDA en 1993 Les autres cancers ont des risques plus faibles que les cancers précédemment cités et, excepté pour la maladie de Hodgkin, leur association reste discutée. Enfin, l’impact des haart sur ces cancers a été peu étudié, les études publiées dans la littérature ont utilisées des données antérieures à 1996

PATIENTS ET METHODES Etude de cohorte rétrospective menée de janvier 2006 à juin 2009 dans le service de réanimation de l’hôpital de Tourcoing, chez tous les patients ayant présenté une infection de prothèse vasculaire. Définitions des cas : présence de 2 critères parmi les suivants : Prélèvements microbiologiques peropératoires positifs ; Signes cliniques: inflammation locale, trajet fistuleux cutané, fistule aortodigestive, collection purulente ou défaut d’incorporation du pont ; Signes biologiques ou radiologiques (collection ± air périprothétique plus de 8 s après la chirurgie initiale). Cas suspect : bactériémie secondaire à un foyer infectieux autre que le site opératoire dans les 2 semaines suivant l’implantation prothétique. Certains cancers comme le SK, les LNH font partie intégrante de la définition SIDA Association plus discuté pour le cancer du col utérin, cependant le cancer du col a été intégré dans la définition SIDA en 1993 Les autres cancers ont des risques plus faibles que les cancers précédemment cités et, excepté pour la maladie de Hodgkin, leur association reste discutée. Enfin, l’impact des haart sur ces cancers a été peu étudié, les études publiées dans la littérature ont utilisées des données antérieures à 1996

RESULTATS Au total, 37 patients ont été inclus, dont une majorité d’hommes (84%). Le motif d’admission en réanimation le plus fréquent était la prise en charge postopératoire (78%). Délai moyen de survenue de l’infection après insertion de la prothèse vasculaire : 2.6 ± 4.8 ans Données microbiologiques : Les principales bactéries causales étaient Staphylococcus sp. (n=18) et les entérobactéries (n=16). L’infection était polymicrobienne dans 6 cas (16%). 16 patients présentaient une bactériémie (43%). Les prélèvements peropératoires étaient positifs dans 23 cas (62%). Certains cancers comme le SK, les LNH font partie intégrante de la définition SIDA Association plus discuté pour le cancer du col utérin, cependant le cancer du col a été intégré dans la définition SIDA en 1993 Les autres cancers ont des risques plus faibles que les cancers précédemment cités et, excepté pour la maladie de Hodgkin, leur association reste discutée. Enfin, l’impact des haart sur ces cancers a été peu étudié, les études publiées dans la littérature ont utilisées des données antérieures à 1996

RESULTATS caractéristiques Caractéristiques des patients Age, (ans ) 70 ± 9 Sexe masculin 31 (84) Score IGS II 45 ± 12 S core SOFA 4.25 ± 4.11 Caractéristiques de l’infection Type de pontage infecté : Aortique 21 (57) Fémoropoplité or iliopoplité 9 (24) Fé morofemoral 8 (22) Iliofé moral 4 (11) Type d’ infection : infection précoce 18 (49) infection tardive 15 (41) Bactériémie 4 (11)

RESULTATS Traitement chirurgical (n=33/37) Excision des tissus infectés et conservation de la prothèse (n=5) Excision des tissus infectés et de la prothèse sans revascularisation (n=1) Excision des tissus infectés et de la prothèse avec revascularisation (n=27) : Revascularisation par allogreffe artérielle (n=18) Revascularisation par greffon veineux (n=5), par autogreffe artérielle (n=2) Revascularisation prothétique (n=7) Revascularisation in situ sauf dans 8 cas de revascularisation extra-anatomique : par pontage Fémoro-fémoral (n= 7), par pontage axillo-fémoral (n=1). Certains cancers comme le SK, les LNH font partie intégrante de la définition SIDA Association plus discuté pour le cancer du col utérin, cependant le cancer du col a été intégré dans la définition SIDA en 1993 Les autres cancers ont des risques plus faibles que les cancers précédemment cités et, excepté pour la maladie de Hodgkin, leur association reste discutée. Enfin, l’impact des haart sur ces cancers a été peu étudié, les études publiées dans la littérature ont utilisées des données antérieures à 1996

RESULTATS Morbidité et mortalité en réanimation 22 patients (59,5%) ont présenté un état de choc ; 26 patients (70%) ont bénéficié d’une ventilation mécanique pendant une durée moyenne de 7 ± 10 jours ; La mortalité en réanimation était de 32% ; Une ré-intervention chirurgicale a été nécessaire chez 7 patients (19%) après un délai moyen de 6 ± 6 jours.

RESULTATS Complications C omplications vasculaires Thrombose précoce du pontage 3 (8) Ischémie aigu ë 3 (8) Fistule aorto - digestive 2 (5) C omplications septiques Choc septique 19 (51) Localisation septique secondaire : Endocardite 2 (5) Spondylodiscite 2 (5) Arthrite 1 (3) Pneumonie 1 (3) Reprise chirurgicale Nouveau pontage 3 (8) Thrombectomie 1 (3) Amputation 2 (5) Re - amputation 2 (5) Drainage 2 (5) Cause s de décès en réanimation : 12/37 (32. 4%) Choc h emorragi que 6 (16) Choc septique 5 (14) Ischémie mésentérique 1 (3)

RESULTATS Mortalité à J 28 Kaplan-Meier Graphe de Survie Cum. pour survie J28 Variable censure : Censure J28 1 Survie Cum. ,8 ,6 ,4 ,2 5 10 15 20 25 30 Temps

RESULTATS Antibiothérapie en réanimation Le choix de l’antibiothérapie était partiellement guidé par une documentation microbiologique dans 14 cas. Elle était empirique dans 23 cas : Le traitement empirique initial le plus fréquemment prescrit était l’association d’une bétalactamine et d’un glycopeptide (n=17) ; La gentamicine était associée dans 11 de ces 17 cas. L’adéquation de l’antibiothérapie initiale était comparable chez les survivants et les non survivants (88% vs 100%, p=0,5). Mais la prescription d’aminosides était significativement plus fréquente (62% vs 25%, p=0,04) chez les survivants.

RESULTATS Antibiothérapie en réanimation Kaplan-Meier Graphe de Survie Cum. pour survie rea (jour) Variable censure : censure Facteur : aminosides 1 ,8 Survie Cum. (0) ,6 Délais de Survie (0) Survie Cum. (1) ,4 Délais de Survie (1) ,2 Log rank = 0,04 5 10 15 20 25 30 35 40 Temps

RESULTATS Autres facteurs pronostiques en réanimation Caractéristique s Décédés Survivants p n = 12 n = 25 Caractéristiques du patient Age 75 ± 4 67 ± 10 0.02 Prise en charge per - opératoire Score POSSUM 52 ± 12 43 ± 10 0.04 Transfusion Culots globulaires (unité) 6 ± 3 3 ± 2 0.006 Plasma frais congelé (unité) 2.8 ± 2.8 0.9 ± 1 .4 0.03 Prise en charge en réanimation IGS II 59 ± 25 39 ± 16 0.02 Etat de c hoc 11 (92 ) 10 (42 ) 0.01 Amino side 3 (25 ) 16 (64) 0.04

RESULTATS Autres facteurs pronostiques en réanimation Il n’y avait pas de différence significative entre les survivants et les non survivants concernant : le type de pontage infecté, le délai de survenue de l’infection, la bactérie causale, la technique chirurgicale employée.

DISCUSSION Prise en charge chirurgicale Auteur (année) Mortalité Sauvetage de attribuable Réinfection membre n n (%) n (%) n (%) Reconstru ction axillofémorale Yeager (1999) 60 11 (18) 6 (10) 82% à 5 ans Seeger (2000) 36 7 (19) 1 (3) 80% à 5 ans Oderich (2005) 34 9 (26) 5 (15) 88% à 5 ans Reconstruction in situ par un greffon veineux Clagett (1993) 41 3 (7) 86% à 5 ans Ali ( 2009) 187 26 (14) 10 (5) 89% à 3 ans Reconstruction in situ par allogreffe artérielle Verhelst (2000) 90 20 (22) 2 (2) 100% Kieffer (2004) 179 39 (22) 4 (2) 99% Reconstruction in situ par une prothèse imprégnée (rifampicine) 27 2 (8) 2 (7) 100% à 17 mois Bandyk (2001) 52 4 (8) 6 (11,5) 100% à 5 ans Oderich (2 005)

DISCUSSION Prise en charge chirurgicale Le traitement classique comprend : un débridement des tissu infectés, une exérèse complète de la prothèse et de la partie artérielle adjacente, un pontage extra-anatomique ; Le futur est dans l’amélioration des techniques de substitution in situ. Épidémiologie, prévention et traitement des infections de prothèses vasculaires. Cl. Girard , E. Steinmetz  Conférences d'actualisation de la SFAR 2003, p. 575-586.

DISCUSSION Prise en charge peri-opératoire Facteurs pronostiques rapportés : pertes sanguines supérieures à 3 litres ; transfusion plaquettaire périopératoire. Ces paramètres reflètent les difficultés opératoires. Ali et al. J Vasc Surg 2009

DISCUSSION Antibiothérapie Association de 2 ou 3 antibiotiques actifs sur les germes isolés ou supposés, et ceci à doses élevées. La durée de l'antibiothérapie dépassera six semaines par voie intraveineuse, suivie de six mois par voie orale. Épidémiologie, prévention et traitement des infections de prothèses vasculaires. Cl. Girard , E. Steinmetz  Conférences d'actualisation de la SFAR 2003, p. 575-586.

DISCUSSION Antibiothérapie En cas de SAMS, on associera oxacilline et rifampicine. En cas de SARM, on remplacera l'oxacilline par de la vancomycine. Pour les infections à Gram négatif, une C3G ou de l'imipenem pourront être associés à une fluoroquinolone. Pendant les 10 premiers jours de traitement, de l'amikacine pourra être prescrite. En cas d’infections concernant le triangle de Scarpa : vancomycine, rifampicine et céphalosporine. Si l'infection atteint l'aorte intra-abdominale : vancomycine, imipenem ou pipéracilline-tazobactam + fluoroquinolone. Épidémiologie, prévention et traitement des infections de prothèses vasculaires. Cl. Girard , E. Steinmetz  Conférences d'actualisation de la SFAR 2003, p. 575-586.

DISCUSSION Antibiothérapie Empirical treatment of early graft infections Abdominal aortic grafts Cefuroxime, plus metronidazole, with or without amoxicillin. In penicillin-allergic patients : Ciprofloxacin plus clindamycin. Distal limb grafts Flucloxacillin. In penicillin-allergic patients : Clindamycin. The antibiotic regimen can be tailored in consultation with your microbiologist once culture and sensitivity results are known. Antibiotic treatment of late-onset infections Treatment of late-onset vascular graft infections requires close liaison with your microbiologist and careful attempts to isolate the pathogen. Antibiotic treatment of late-onset vascular graft infections should be individually tailored in consultation with your microbiologist. http://www.bsac.org.uk/pyxis/

CONCLUSION Les infections de prothèses vasculaires sont responsables d’une morbidité et d’une mortalité élevée en réanimation. Les facteurs de mauvais pronostique identifiés dans notre cohorte sont : la survenue d’un état de choc, un âge, des besoins transfusionnels per-opératoires, un score de POSSUM, et un score IGS II élevés. Une antibiothérapie initiale contenant un aminoside pourrait avoir un impact pronostic favorable.