Stéatose Aiguë Gravidique Norbert MAYAUD – St Etienne

Foie et grossesse normale Clinique : signes d ’hyperoestrogénie : érythème palmaire, angiomes stellaires, faible degré d’oedèmes périphériques foie non palpable au cours du 3ème trimestre BACQ Y, Hepatology 1994

Biologie hypo albuminémie Hémodilution Augmentation des PAL (2 à 4N) passage sanguin des PAL placentaires Augmentation du turn over osseux maternel BACQ Y, Hepatology 1994

Biologie Transaminases, GGT, 5’ nucléotidases normales TP normal Les taux de bilirubine peuvent être diminués Hémodilution, hypo albuminémie BACQ Y, Hepatology 1994

Stéatose hépatique aigue gravidique affection rare : 1 cas sur 6,692 – 15,900 accouchements 1er cas décrit en 1940 survenant au 3ème trimestre : 30-38 SA se caractérise par une infiltration graisseuse du foie qui peut évoluer rapidement grave avec un taux de mortalité maternelle de 18 % et un taux de mortalité fœtale de 23 % KNOX TA, NEJM 1996

Il existe une association de cette maladie avec la primiparité, 23-28 ans les grossesses gémellaires le sexe mâle du fœtus la pré-éclampsie ou l’éclampsie (25-50%) Samuels P,. Obstet Gynecol Clin North Am 1992;

Physiopathologie Peu claire Des récentes avancées moléculaires suggèrent que la SHAG peut résulter d ’une dysfonction mitochondriale (defaut métabolisme des AG à longues chaines) il existe une association entre la SHAG et le déficit d ’une enzyme de la chaine longue 3- hydroxyacyl-coa deshydrogenase, avec un fœtus homozygote pour ce déficit et une mère hétérozygote Jamal A Ibdah, World Journal of Gastroenterology 2006

Apparition d’une insuffisance hépatique aigüe au cours du troisième trimestre de la grossesse chez une femme enceinte au foie antérieurement sain d’un ensemble de signes témoignant D’une nécrose hépatocytaire (transaminases) D’une insuffisance hépatocytaire : coagulopathie, ictère, hypoglycémie, etc…

Présentation clinique nausées, vomissement, douleurs abdominales L’examen peut révéler un foie sensible à la palpation Le prurit est rare et évoquerait la possibilité d’un problème hépatique différent syndrome polyuro-polydipsique (diabète insipide) HTA et protéinurie fréquente Si le diagnostic n'est pas fait à ce stade Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 2001

Présentation clinique Une insuffisance hépatique évolutive survient alors rapidement avec : ictère, de mauvais pronostic hémorragies digestives hautes (anomalies de la coagulation) hypoglycémie, encéphalopathie hépatique insuffisance rénale aiguë infection, pancréatite, Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 2001

Formes cliniques Formes anictériques Formes sans phase pré-ictérique Formes cholestatiques Formes suraiguës Formes modérées: diagnostic post-partum Vigil-De Gracia P, Int J Gynaecol Obstet 2001 Fesenmeier MF, Am J Obstet Gynecol 2005

Présentation biologique transaminases modérément élevées (habituellement autour de 300 UI/L, mais peuvent aller jusqu’à 1000 UI/L) bilirubinémie normale ou peu augmentée (conjuguée : 80%) phosphatase alcaline élevée

Insuffisance hépatocellulaire * diminution TP avec chute des facteurs (I, II, V, VII, X), ATIII diminuée * Hypoalbuminémie * Hypoglycémie (constante+ sévère) * Hyperammoniemie Signes d’alarmes : Sévérité de l’IHC Augmentation de la créatininémie, l ’urémie et l'uricémie Thrombopénie (sans hémolyse, LDH < 600 UI) Anémie CIVD : D-dimères, fibrinogène bas

Biopsie hépatique

biopsie hépatique :Gold standard pour le diagnostic petites gouttes de graisse dans les hépatocytes (stéatose microvésiculaire) topographie: centro et / ou médio lobulaire rares foyers de nécrose pratiquée si sucspicion hépatite virale aiguë par voie transveineuse, le plus souvent en post-partum  pas fait en routine pour des raisons de délivrance en urgence et de coagulopathie Reyes H. Gut 1994

Autres Explorations Echographie abdominale : - hyper-echogénicité hépatique d’apparition variable dans le temps - retour à la normale en 5 à 15 jours - Examen peu sensible TDM abdominal : densité hépatique égale ou inférieure à celle de la rate IRM abdominale: Se<10% Castro MA, J Reprod Med 1996

Diagnostic différentiel avec formes sévères de HELLP syndrome parfois difficile thrombopénie plus modérée sans hémolyse (plaquettes< 100.000/mm3 et LDH<600UI/L) TP plus effondré

 Le médecin doit envisager la possibilité d’une stéatose aiguë gravidique chaque fois que des nausées et des vomissements marqués apparaissent pendant le troisième trimestre de la grossesse.  La mortalité fœtale est d’autant plus élevée que la pathologie évolue

28 cas de 1982 à 1997 service obstétrique de boston Castro MA, Am J Obstet Gynecol 1999 Moyenne 37 SA Aucune patiente admise avec le diagnostic de SHAG Diagnostic posé le 2ème jour après résultats biologiques : anomalies fonction hépatique, coagulopathie, insuffisance rénale Études radiologiques n’ont pas aidé au diagnostic 1 biopsie hépatique post césarienne 21 patientes ont été admises en travail spontané, dont 16 avec souffrance fœtale Pas de mortalité maternelle mais 1 décès fœtal Récupération totale de la fonction hépatique chez toutes les femmes en post-partum

Prise en charge multidisciplinaire

Obstétricale : interruption précoce de la grossesse Pourquoi?: - la grossesse est le seul facteur étiologique de la SHAG - Aucune guérison ou amélioration clinique ou histologique n’a été prouvée avant l’interruption de la grossesse - La précocité de l’interruption de la grossesse évite l’apparition de complications maternelles et fœtales

Schématiquement :  patiente en travail sans signes de souffrance fœtale : accouchement par voie basse sous étroite surveillance  Lorsque la patiente n’est pas en travail et que la maladie est peu sévère (sans trouble de la coagulation) déclenchement du travail  Lorsque la maladie est sévère,risque de détérioration clinique rapide, et que la patiente n’est pas en travail : césarienne en urgence Reyes H, Gut 1994  

Trois paramètres essentiels pour juger le risque de morbidité fœtale et néonatale : l’âge gestationnel, l’hypotrophie la maturité pulmonaire. Dans les formes sévères, l’extraction s’impose sans retard après 34 SA. rétraction utérine +++ (syntocinon®, nalador®)

Réanimation Remplissage vasculaire (albumine, macromolécules) traitement symptomatique de la coagulopathie (PFC, pool plaquettaire, culots globulaires, anti-fibrinolytiques) Hypoglycémie (surveillance de la glycémie, perfusion de glucose) lutter contre l’hyperammoniémie (Néomycine, Lactulose, régime hypo protidique) traitement de l ’IRA (Correction de la volémie, EER)

Le dilemme thérapeutique… Ne pas décider trop tard d’une transplantation hépatique Ne pas transplanter un malade dont le foie peut régénérer Cas de transplantation hépatique dans la SHAG très rare et très contreversé Obstetrics and Gynecology 2002

CONCLUSION  Pathologie grave.  Si diagnostic à la phase préictérique et évacuation utérine précoce : mortalité < 10%.  Récupération en post partum  Récidive exceptionnelle aux grossesses ultérieures  Prise en charge = collaboration étroite Obstétricien – réanimateur - pédiatre