Campagne Antibiotiques de l’AP-HP COMAI - DPM DDRH (Direction de la Communication Interne) Janvier 2007

Préserver l’efficacité des antibiotiques Diminuer la consommation des antibiotiques Mieux utiliser les antibiotiques Diminuer la pression de sélection Diminuer la résistance bactérienne

Emergence de la résistance Bactérie initialement sensible Bactéries résistantes Transfert de gènes de résistance à la bactérie sensible Mutation Bactérie devenue résistante

Proportion élevée de bactéries résistantes Sélection des bactéries résistantes sous la pression de sélection des antibiotiques Proportion élevée de bactéries résistantes Antibiotique Faible proportion de bactéries résistantes

Sélection des bactéries résistantes sous la pression de sélection des antibiotiques Emergence d’entérobactéries résistantes au céfotaxime dans la flore fécale de patients traités et non traités par céfotaxime 31 patients non traités par cefotaxime % de patients sans entérobactéries résistantes au céfotaxime 68 patients traités par cefotaxime Prévot et al, AAC,1986;30:945-7

Utilisation des fluoroquinolones et résistance Sélection des bactéries résistantes sous la pression de sélection des antibiotiques Utilisation des fluoroquinolones et résistance des bacilles à Gram négatif Neuhauser et al. JAMA 2003;289:885-888.

A : Amoxicilline + Céfotaxime Sélection des bactéries résistantes sous la pression de sélection des antibiotiques A : Amoxicilline + Céfotaxime B: Peni G + Tobramycine Semaines NNICU 1 NNICU 2 A: Amoxicilline + Céfotaxime B: Peni G + Tobramycine Nb d’enfants colonisés par des BGN résistants selon le traitement empirique des infections néonatales de Man et al, Lancet 2000; 355: 973-78

Taux de résistance de deux pathogènes majeurs en Europe en 2004 S. pneumoniae et penicilline G S. aureus et méticilline 36% 27% Souches de sensibilité diminuée ou résistantes Souches résistantes EARSS annual report 2004. www.earss.rivm.nl

Pneumocoque résistant à la pénicilline et usage des pénicillines dans 19 pays européens Consommation des pénicillines en ville en 2000 ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87

Consommation des antibiotiques en ville dans 26 pays européens en 2002 ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87

Consommation hospitalière des antibiotiques dans 15 pays européens en 2002 ESAC www.esac.ua.ac.be

Evolution de l’incidence de bactéries multirésistantes à l’AP-HP (hôpitaux de court séjour) - 1/3 X 2,3 SARM: staphylocoques résistants à la méticilline E-BLSE : entérobactéries multirésistantes

Nouveaux antibiotiques mis sur le marché Spellberg et al, CID 2004;38:304-5

Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants Impact d’un programme de maîtrise de la consommation d’antibiotiques sur les taux de résistance Nb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistants 20 000 140 160 15 000 120 79 10 000 80 5 000 40 Avant Après Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43

Préserver l’efficacité des antibiotiques à l’hôpital Diminuer la pression de sélection : 3 volets 1 - Savoir dire non aux antibiotiques 2 - Mieux utiliser les antibiotiques 3 - Prévenir les infections

Préserver l’efficacité des antibiotiques à l’hôpital 3 volets, 10 messages clés 1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 Vacciner Savoir dire non aux antibiotiques Prévenir les infections Mieux utiliser les antibiotiques Prévenir la transmission croisée Limiter les dispositifs invasifs Modalités d’administration appropriées Savoir dire non aux associations Bien choisir le traitement initial Traiter les seules infections bactériennes Traiter l’infection, pas la colonisation Ré-évaluer la prescription à 48 heures Savoir arrêter un traitement

Préserver l’efficacité des antibiotiques à l’hôpital Volet 1 Prévenir les infections Mieux utiliser les antibiotiques Bien choisir le traitement initial Savoir dire non aux associations Modalités d’administration appropriées Limiter les dispositifs invasifs Prévenir la transmission croisée Vacciner 5 6 7 8 9 10 1 2 4 3 Traiter les seules infections bactériennes Traiter l’infection, pas la colonisation Ré-évaluer la prescription à 48 heures Savoir arrêter un traitement Savoir dire non aux antibiotiques

Message 1 : Traiter les seules infections bactériennes Les antibiotiques ne sont pas indiqués en cas d’infection présumée virale d’état fébrile isolé et bien toléré En revanche, un traitement empirique est justifié, sans attendre les résultats des prélèvements, lorsque l’infection est grave, ex : choc septique, neutropénie fébrile Le tableau clinique est évocateur d’une infection bactérienne ex : pyélonéphrite

Message 1 : Traiter les seules infections bactériennes Variation saisonnière des prescriptions d’antibiotiques en ville dans 10 pays d’Europe Goossens et al, Lancet 2005;365:579-87

Message 2 : Traiter l’infection et non la colonisation ou la contamination Faire des prélèvements microbiologiques adéquats avant traitement, en particulier lorsque l’infection est sévère La nature du germe et sa sensibilité aux antibiotiques ne sont pas prédictibles ex : infection nosocomiale, échec d’un traitement antérieur

Bien interpréter les résultats des prélèvements microbiologiques Message 2 : Traiter l’infection et non la colonisation ou la contamination Bien interpréter les résultats des prélèvements microbiologiques La colonisation d’un matériel étranger communiquant avec le milieu extérieur (ex : sonde urinaire) est fréquente mais ne signe pas l’infection Les prélèvements microbiologiques de sites habituellement stériles peuvent être contaminés (ex : hémoculture, urines, prélèvement des voies respiratoires inférieures)      

Fagon et al Ann Int Med 2000;132:621-30 Message 2 : Traiter l’infection et non la colonisation ou la contamination La réalisation d’une fibroscopie bronchique diminue l’utilisation des antibiotiques dans les suspicions de pneumonie sous ventilation assistée (413 patients, 31 réanimations) Fibroscopie Aspiration trachéale Nombre de jours sans AB à J28 11.5 7.5 P<0.001 Mortalité à J14 16.2% 25.8% P=0.022 Fagon et al Ann Int Med 2000;132:621-30

DesJardin et al: Ann Int Med 1999;131:641-7 Message 2 : Traiter l’infection et non la colonisation ou la contamination Une hémoculture positive prélevée sur cathéter veineux central n’est pas toujours prédictive d’une bactériémie (551 hémocultures chez 185 patients d’hématologie/oncologie) 73% 63% DesJardin et al: Ann Int Med 1999;131:641-7

Savoir interpréter une hémoculture « positive » Message 2 : Traiter l’infection et non la colonisation ou la contamination Savoir interpréter une hémoculture « positive » Bactériémie improbable : Corynebacterium, Propionibacterium, Bacillus autre que B. anthracis Bactériémie incertaine : Staphylococcus à coagulase négative (bactériémie improbable si absence de dispositif intravasculaire) Bactériémie probable ou certaine : S. aureus, S. pneumoniae, entérobactéries, P. aeruginosa, C. albicans

Message 3 : Ré-évaluer la prescription à 48 heures Arrêter l’antibiotique si l’origine bactérienne de l’infection n’est pas confirmée Adapter l’antibiotique à la sensibilité de la bactérie responsable: spectre plus étroit, faible impact sur les flores commensales Passer à une monothérapie si le traitement initial comportait une association Passer à une administration orale si le traitement initial était parentéral Adapter les posologies à la tolérance du malade et ses capacités d’épuration hépatique et rénale

en l’absence de signes confirmant l’infection pulmonaire Savoir arrêter un traitement empirique inutile lorsque l’infection n’est pas confirmée Traitement antibiotique empirique chez des patients de réanimation ayant un infiltrat pulmonaire. Protocole basé sur l’arrêt du traitement empirique au 3°jour, en l’absence de signes confirmant l’infection pulmonaire P=0.0001 P=0.017 P=0.06 P=0.06 Singh et al, AJRCCM 2000; 162: 505-11

Message 4 : Savoir arrêter un traitement L’évaluation systématique à 7 jours permet de décider de l’arrêt du traitement Dans la grande majorité des infections, il est inutile de prolonger l’antibiothérapie au-delà de 7 jours Seules quelques situations justifient un traitement plus prolongé, éventuellement par un traitement de relais (neutropénie persistante, endocardite, infection osseuse, prostatite, …)

Message 4 : Savoir arrêter un traitement Une antibiothérapie prolongée favorise la sélection de souches résistantes Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans : Augmentation du risque de portage de PRP si : Durée >5 jours : OR 3.5, 95%IC [1.3-9.8] p=0.02 Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents : OR 5.9, 95%IC [1.1-8.3], p=0.03 Sous-dosage en ß- lactamine : OR 5.9, 95%IC [2.1-16.7], p=0.002 Guillemot et al; JAMA 98; 279: 365-70

Message 4 : Savoir arrêter un traitement Il n’y a pas de bénéfice à prolonger inutilement une antibiothérapie Antibiothérapie de 8 jours versus 15 jours chez des patients ventilés atteints de pneumopathie nosocomiale (PAVM) Le nombre de jours sans antibiotiques à J28 est plus élevé chez les patients traités 8 jours : 8.7 jours vs 13.1, p<0.001 La mortalité est identique dans les 2 groupes Probabilité de survie observée chez 401 malades ayant une PAVM, selon la durée de traitement 1.0 Probabilité de survie Jours après le début du traitement 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 10 20 30 40 50 60 15 jours (204 patients) 8 jours (197 patients) Log-rank, P=0.65 Chastre et al., JAMA, 2003,290:2588-98

Préserver l’efficacité des antibiotiques à l’hôpital Volet 2 10 Vacciner Prévenir les infections 9 Prévenir la transmission croisée 8 Limiter les dispositifs invasifs 5 6 7 Modalités d’administration appropriées Mieux utiliser les antibiotiques Savoir dire non aux associations Bien choisir le traitement initial 4 Savoir arrêter un traitement Savoir dire non aux antibiotiques 3 Ré-évaluer la prescription à 48 heures 2 Traiter l’infection, pas la colonisation 1 Traiter les seules infections bactériennes

Message 5 : Bien choisir le traitement initial  L’examen microscopique de prélèvements bactériologiques peut être obtenu rapidement dans de nombreuses circonstances et permet de guider le traitement

Message 5 : Bien choisir le traitement initial  … en fonction : De la (les) bactérie(s) habituellement en cause dans le type d’infection observée, évoquée(s) sur : la nature et le siège du foyer infectieux, la notion de porte d’entrée, l’âge, une immunodépression, une pathologie sous-jacente chronique, le résultat d’un examen microscopique… Des éléments cliniques disponibles : du foyer infectieux, pour choisir un antibiotique dont la diffusion est adaptée au site de l’infection du terrain, susceptible de modifier la pharmacologie et la tolérance (âge, pathologie rénale ou hépatique,…) Des recommandations de prescription, qui intègrent les données sur la nature et la sensibilité des germes présumés ainsi que l’épidémiologie générale et locale

Message 5 : Bien choisir le traitement initial Le traitement antibiotique initial n’est pas toujours approprié, notamment dans les infections nosocomiales Traitement antibiotique initial inapproprié chez 655 patients de réanimation 45.2% % de traitement inapproprié Infection communautaire 34.3% Infection nosocomiale 17.1% Infection communautaire puis nosocomiale Groupe de patients Kollef et al, 1999;115:462-74

Message 5 : Bien choisir le traitement initial Un traitement antibiotique initial inapproprié accroît le risque de mortalité des infections graves Traitement antibiotique initial inapproprié chez 655 patients de réanimation : impact sur la mortalité Kollef et al, 1999;115:462-74

Message 5 : Bien choisir le traitement initial Le traitement des bactériémies est mieux adapté après avis précoce d’un consultant en maladies infectieuses Avec avis % de traitements adaptés Sans avis [P<0.05 jusqu’à J2] Jours après la bactériémie Byl et al, CID 1999, 29:60

Message 5 : Bien choisir le traitement initial Le recours à une consultation spécialisée (CS) modifie les prescriptions de ciprofloxacine Moins de prescriptions Des prescriptions différentes - 63% Plus d’indications urinaires : 56% vs 24% Moins d’indications antistaphylococciques : 6% vs 28% Nombre /mois Sans CS Avec CS Thuong et al, JAC 2000, 46 : 501

Message 5 : Bien choisir le traitement initial Assurer un traitement initial efficace Connaître l’épidémiologie microbienne correspondant au type d’infection à traiter Disposer de données statistiques de résistance (régionales et locales) pour ces germes Faire des prélèvements microbiologiques d’orientation S’informer des antibiotiques préalablement administrés au patient (y compris prophylactiques) Demander l’avis d’un expert dans les cas difficiles

Message 6 : Savoir dire non aux associations d’antibiotiques La monothérapie suffit pour traiter la plupart des infections courantes Les associations ont trois objectifs : limiter l’émergence de mutants résistants pour certains couples bactéries-antibiotiques (« modèle tuberculose ») : S. aureus et fluoroquinolones, rifampicine, fosfomycine, acide fusidique P. aeruginosa et ß-lactamines ou fluoroquinolones Enterobacter, Serratia et ß-lactamines Entérobactéries et fluoroquinolones en cas de résistance à l’acide nalidixique obtenir un effet synergique dans certaines situations où il est nécessaire d’augmenter la bactéricidie (infection à bacille gram négatif chez le neutropénique, infection grave à entérocoque …) élargir le spectre en cas d’ : incertitude sur la nature du germe responsable infection polymicrobienne Si une association d’antibiotiques a été débutée, l’indication de la poursuivre doit être ré-évaluée à 48 heures, éventuellement avec l’aide du référent en antibiothérapie de l’hôpital

Message 6 : Savoir dire non aux associations d’antibiotiques Infections sévères à bacille gram négatif : méta-analyse de 64 essais (7 586 patients), comparant une ß-lactamine en monothérapie ou associée à un aminoside En faveur de la bithérapie En faveur de la monothérapie Mortalité (12 essais) RR:1.02, 95%CI (0.76, 1.38) Echecs cliniques (20 essais) RR:1.09, 95%CI (0.94,1.27) Toxicité rénale (45 essais) RR: 0.36, 95%CI (0.28, 0.47) 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 Risque relatif Paul et al, BMJ 2004; 328: 668-82

Message 6 : Savoir dire non aux associations d’antibiotiques Pipéracilline-tazobactam en monothérapie aussi efficace qu’associé à l’amikacine dans les péritonites sévères (204 patients) Pipéracilline-tazobactam n=99 + amikacine n=105 90% CI Taux d’échec 55 0.6-1.27 Durée du traitement (jours) 9 ±3.8 9.3 ± 2.7 0.73-1.29 Dupont et al, AAC 2000;44:2028-33

Message 7 : Utiliser des modalités d’administration appropriées Privilégier la voie orale :  Lorsque le tube digestif est fonctionnel et que la biodisponibilité, les posologies préconisées et la tolérance s’y prêtent En particulier pour les antibiotiques dont la biodisponibilité est proche de 100% : ofloxacine, rifampicine, métronidazole… En cas de traitement initial par voie IV, un relais par voie orale doit être envisagé dès que possible, lorsque l’évolution est favorable La voie intraveineuse est recommandée dans les infections graves, particulièrement en cas d’instabilité hémodynamique Ne pas oublier le risque de complications infectieuses des cathéters, même périphériques

Message 7 : Utiliser des modalités d’administration appropriées Eviter les sous-dosages En respectant les posologies recommandées En tenant compte des particularités du patient (poids, variations attendues des volumes de distribution…) En pratiquant des dosages d’antibiotiques pour : Adapter la posologie (pic d'aminosides, résiduelle de glycopeptides) car le sous-dosage limite l’activité du traitement et favorise l’émergence de résistances Vérifier l’absence de toxicité (résiduelles d'aminosides et de glycopeptides chez l’insuffisant rénal,…)

Message 7 : Utiliser des modalités d’administration appropriées Le sous-dosage favorise la sélection de souches résistantes Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans Augmentation du risque de portage de PRP avec OR 3.5 95%IC [1.3-9.8] p=0.02 OR 5.9 95%IC [1.1-8.3], p=0.03 95%IC [2.1-16.7], p=0.002 1 2 3 4 5 6 Sous-dosage en ß- lactamine Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents Durée > 5 jours Odds ratio Guillemot et al, JAMA 98; 279: 365-70

Préserver l’efficacité des antibiotiques Volet 3 10 Vacciner Prévenir les infections 9 Prévenir la transmission croisée 8 Limiter les dispositifs invasifs 7 Modalités d’administration appropriées Mieux utiliser les antibiotiques 6 Savoir dire non aux associations 5 Bien choisir le traitement initial 4 Savoir arrêter un traitement Savoir dire non aux antibiotiques 3 Ré-évaluer la prescription à 48 heures 2 Traiter l’infection, pas la colonisation 1 Traiter les seules infections bactériennes

Message 8 : Limiter les dispositifs invasifs Les dispositifs invasifs sont directement responsables d’infections nosocomiales Les cathéters intra-vasculaires sont la première cause de bactériémies nosocomiales (>50% des cas) Le sondage urinaire est la première cause d’infections urinaires nosocomiales Les pneumopathies nosocomiales sont associées dans 80% des cas à l’intubation endo-trachéale

Message 8 : Limiter les dispositifs invasifs Eviter la pose de dispositif invasif lorsque cela n’est pas indispensable Utiliser les substituts aux cathéters et sondes Utiliser la voie orale dès que possible Substituer un condom pénien à la sonde urinaire Utiliser la ventilation mécanique non-invasive plutôt que la ventilation par voie endo-trachéale Ré-évaluer quotidiennement la nécessité d’un cathéter intra-vasculaire, d’une sonde urinaire, d’une ventilation par voie endo-trachéale

Message 8 : Limiter les dispositifs invasifs Remplacement de la ventilation mécanique conventionnelle (VMC) par la ventilation non-invasive (VNI) * 5 10 15 20 25 VNI VMC Patients ayant une infection nosocomiale,% Pneumopathie Infection urinaire de catheter Girou et al. JAMA 2003; 290:2985-2991.

Message 9 : Prévenir la transmission croisée L’incidence élevée des principales bactéries multi-résistante (SARM, E-BLSE,…) est en grande partie liée à la transmission croisée Ces bactéries sont sources d’échec du traitement initial et de surmortalité Ces bactéries sont responsables d’infections difficiles à traiter, récidivantes, et induisent l’utilisation de multiples antibiothérapies, elles-mêmes source d’accroissement des résistances La prévention de la transmission croisée, notamment par l’hygiène des mains, réduit l’incidence de ces bactéries et en conséquence, le risque d’infection secondaire et d’utilisation des antibiotiques de recours (vancomycine, imipénème,…)

Message 9 : Prévenir la transmission croisée Semmelweis : le lavage antiseptique des mains diminue la mortalité

Message 9 : Prévenir la transmission croisée Semmelweis : le lavage antiseptique des mains diminue la mortalité 20 Clinique 1 Lavage antiseptique des mains Clinique 2 15 10 Mortalité (%) 5 1841 1843 1845 1847 1849 1851 Années 49

Message 9 : Prévenir la transmission croisée Augmenter l’observance de l’antisepsie des mains permet de diminuer les infections nosocomiales et les bactéries multirésistantes Lavage simple Lavage antiseptique Observance de l’hygiène des mains (%) Audits semestriels de 1994 à 1997 Friction hydro-alccolique Année Pittet et al, Lancet 2000;356:1307-12

Message 10 : Vacciner La vaccination anti-pneumococcique des sujets hospitalisés réduit le risque ultérieur d’infection La vaccination anti-grippale des sujets âgés ou à risque réduit les épisodes infectieux secondaires La vaccination anti-grippale des personnels réduit le risque d’infection chez les malades hospitalisés

Message 10 : Vacciner Risque de survenue de pneumonie avec hémoculture positive chez les patients de >65 ans dans les 3 ans suivant la vaccination 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 Pneumonie communautaire nécessitant une hospitalisation ne nécessitant pas d’hospitalisation Bactériémie à pneumocoque Risque relatif 0.56 Jackson et al, N Engl J Med 2003;348:1747-55

Message 10 : Vacciner Incidence des infections invasives à pneumocoque après introduction du vaccin conjugué chez l’enfant Introduction du vaccin Introduction du vaccin Incidence des infections invasives à pneumocoque sensible et résistant à la pénicilline Incidence des infections invasives à pneumocoque résistant à la pénicilline chez les patients âgés de 2 à 65 ans Kyaw et al. N Engl J Med 2006;354:1455-63

Message 10 : Vacciner La vaccination anti-grippale du personnel prévient aussi la grippe chez les patients Part du personnel parmi les cas de grippe confirmée Taux de couverture vaccinale du personnel Part des cas nosocomiaux parmi les cas confirmés 80 60 40 20 80 60 40 20 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 Salgado et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2004: 25:923-28

Campagne Antibiotiques de l’AP-HP L’avenir des antibiotiques se construit aujourd’hui. Préservons-le ensemble.