QUEL SUIVI POUR QUELS PATIENTS ? 17e conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse Paris, mercredi 19 novembre 2008 Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires QUEL SUIVI POUR QUELS PATIENTS ? Vincent des Portes Service de Neuro-pédiatrie, Hôpital Femme Mère Enfant (HFME), Hospices Civils de Lyon Université Claude Bernard Lyon 1, Faculté de médecine Lyon Sud Institut des Sciences Cognitives, CNRS, Bron

Critères d’évaluation du pronostic Neurologique et sensoriel I- Score clinique (neurologique et fonctionnel) à la sortie de l’hôpital (Kastenbauer and Pfister Brain 2003; van de Beek et al., NEJM 2004; Weisfelt et al., Lancet neurol 2006) = échelle standardisée d’évolution GOS (Glasgow Outcome Scale) score 1 : décès score 2 : état végétatif sans interaction score 3 : incapacité sévère : absence de vie indépendante / répond aux consignes score 4 : incapacité modéré : vie indépendante sans reprise du travail ou de l’école score 5 : incapacité légère ou absente => Identification de facteurs pronostiques à partir de l’état clinique et de paramètres biologiques à l’admission II- Evaluation à plus long terme : pour les patients ayant un score à 5. Evaluation cognitive : intelligence, mémoire, attention, fonctions exécutives Evaluation psychologique : échelle dépression, qualité de vie => Etude descriptive du retentissement fonctionnel / adaptatif à long terme.

Facteurs pronostiques à l’admission Kastenbauer and Pfister Brain 2003; van de Beek et al., NEJM 2004; Weisfelt et al., Lancet neurol 2006. Terrain : âge avancé, déficit immunitaire Germe en cause : +++ pneumocoque : risque séquelles x 6 / méningocoque signes associés au pneumocoque : sinusite, pneumopathie, absence de purpura Signes cliniques de gravité : * score de Glasgow bas (adulte score moyen 8.8 vs 12.2 ; enfant : score < 8) * atteinte des nerfs crâniens (autre que la surdité) complication neurologique : signe neuro focal, AVC, œdème cérébral, hydrocéphalie complication systémique : choc septique, CIVD, insuffisance rénale aiguë * Pour le pneumocoque, en analyse multivariée Biologie du LCR : les seuils « de mauvais pronostic » varient selon les études. * faible réaction cellulaire : < 1000/ µL chez l’adulte, < 600/ µL chez l’enfant * hyperprotéinorachie hypoglycorachie sévère (surdité chez l’enfant) Sang : * Vitesse de sédimentation élevée (52 vs 36 mm/h)

Valeur pronostique des crises épileptiques Crises épileptiques à l’admission Fréquence : 6 – 21 % des adultes. 22 – 30 % des enfants. Pas un facteur de mauvais pronostic pour les germes classiques. Si précoces, généralisées. Surtout chez l’enfant (convulsions fébriles). MAIS… Facteur de mauvais pronostic : Crises prolongées (état de mal) avec troubles de conscience révèle une hyponatrémie profonde, œdème cérébral Crises partielles : ischémie focale, vascularite Si germe atypique : BG -, Klebsiella Pneumoniae trois études : adulte (Taiwan) et pédiatriques (Inde, Taiwan) Epilepsie persistante à la sortie Fréquence : 5 % - 15 % adultes. 7 – 10 % enfants. Risque accru de Séquelles neurologiques à tous les âges Surdité chez l’enfant

Complications d’évolution favorable propres au nourrisson et à l’enfant Complications aiguës ou Examen neurologique anormal à la sortie : évolution favorable possible à long terme ! Pomeroy et al., NEJM 1990 ; Taylor et al., NEJM 1990 37 à 41 % : complications neurologiques aiguës ou examen anormal à un mois 14% : examen anormal ou séquelles neurologiques à un an (dont 10 à 11 % surdité) Dilatations ventriculaires modérées et épanchements sous duraux non rehaussés par le produit de contraste Snedeker et al., Pediatrics 1990 chez le nourrisson  de 6 à 12 mois. 20% des pneumocoques et 8% des méningocoques. asymptomatiques ou augmentation du périmètre crânien. pas de traitement / surveillance échographique Pronostic : plus de crises épileptiques et d’anomalies neurologiques pendant la phase aiguë pas plus de risque de surdité, d’épilepsie tardive ou de retard de développement Complications RARES chez le nourrisson et l’enfant (fréquentes chez le nouveau-né) Complications infectieuses : ventriculite, abcès cérébral et empyème sous dural Hydrocéphalie

Evaluation à la sortie de l’hôpital Examen clinique neurologique et fonctionnel échelle standardisée d’évolution GOS (Glasgow Outcome Scale) score 1 : décès (16 à 37 % adultes / 4 à 15 % enfants) 21 % * score 2 à 4 : séquelles modérées à sévères => Suivi spécialisé 13 % * score 5 : incapacité légère ou absente => Suivi non spécialisé 66 % * Notion d’épilepsie persistante (facteur pronostic) Test auditif  Fréquence de l’hypoacousie à la sortie : Adultes : 22 à 26 % hypoacousie à la sortie (dont deux tiers bilatérale) Enfants : 12 à 16 % transitoire (transmission ; otite moyenne aiguë ?) 10 à 13 % définitive, de perception Vienny Pediatrics; Dodge NEJM 1984 => Pneumocoque : 31 à 36 %, méningocoque 5-24 %, Haemophilus 6-9 % Potentiels Evoqués Auditifs (PEA) ou audiométrie selon l’âge et le degré de handicap neurologique à réaliser au plus tard 15 jours après la fin des antibiotiques Si hypoacousie, IRM de l’oreille interne pour détection d’ossification cochléaire * Série adultes : van de Beek et al., NEJM 2004

Un mois après la sortie Examen neurologique Evaluation comportementale (interrogatoire / observation) Consultation audiologie - En urgence si hypoacousie détectée : risque d’ossification cochléaire précoce - Surveillance de l’audition : consultation tous les trois mois pendant un an - Si surdité de perception, discussion d’implant cochléaire - Si surdité sévère ou profonde bilatérale, suivi spécialisé, scolarité adaptée Surveillance de l’épilepsie - Contrôle EEG si anormal pendant l’hospitalisation Surveillance tolérance et efficacité du traitement antiépileptique Arrêt du traitement sur 1 mois si zéro crise, examen neuro, EEG +/- IRM normaux Détection et Prise en charge des complications neurologiques - hydrocéphalie (rare !) : surveillance périmètre crânien, tolérance => Discussion dérivation ventriculo-péritonéale (exceptionnelle) - déficit moteur, ataxie : rééducation fonctionnelle (MPR)

Evaluation à un an Examen neurologique Evaluation comportementale (interrogatoire / observation) Consultation audiologique rares surdités secondaires par ossification cochléaire retardée si facteurs de risque : poursuite du suivi audiologique / six mois pendant trois ans informer les parents sur les signes d’alerte amenant à consulter Si signes d’alerte par l’enseignant ou les parents OU pour tous (recherche) => Evaluation des compétences cognitives - intelligence test psychométrique adapté à l’âge mémoire de travail, attention et fonctions exécutives => Evaluation des facultés adaptatives : Vineland (enfants et adultes) => Echelle de comportement chez l’enfant (ex: Achenbach) => Echelle de dépression (adulte) => Echelle de qualité de vie (enfant AUQUEI, QUALIN / adulte) Mise en place d’un soutien scolaire individualisé PPS : projet personnalisé de scolarisation

En routine / Pour la recherche ? Suivi à plus long terme : quels patients ? En routine / Pour la recherche ? Patients ayant des séquelles : scores GOS 2 à 4. Suivi spécialisé (neuropédiatrie, neurologie, MPR, ORL) fonction de la pathologie Soutien scolaire milieu ordinaire ou médico-éducatif Patients sans séquelles immédiates (score 5) « patient à risque de trouble adaptatif  ? » : suivi par le médecin traitant Chez l’enfant (Grimwood et al., Pediatrics 1995 ; Berg et al., Eur J Pediatr, 2002). Risque de troubles d’apprentissage : 14 à 18 % vs 5 à 11 % chez les contrôles. => Suivi de la scolarité : 5 ans post méningite et > 8 ans d’âge pour les plus jeunes. Chez l’adulte (Schmidt et al., Brain 2006; Van de Beek et al., J Infect Disease 2002). Risque cognitif (pneumocoque 27 % vs 4 % contrôles) : Troubles raisonnement visuospatial, mémoire de travail, fonctions exécutives, vitesse de traitement. Mais impact social et psychologique des troubles cognitifs controversé => Apprécier la plainte du patient : problème émotionnel, physique, qualité de vie.

Conclusions / Perspectives I- Recueil à l’admission de facteurs pronostiques cliniques et biologiques => Détermination de groupes à risque de séquelles neurologiques/auditives ? II- Score clinique à la sortie de l’hôpital = échelle standardisée d’évolution GOS (Glasgow Outcome Scale) III- Evaluation clinique systématique à un mois et à un an = par le médecin hospitalier (réanimateur, pédiatre, neurologue…) IV- importance de la surveillance auditive précoce et prolongée = un tiers des enfants atteints de méningite à pneumocoque ++ V- Suivi à long terme des patients sans séquelles apparentes = Jusqu’à 5 ans post méningite OU > 8 ans d’âge pour les plus jeunes => Par le médecin traitant