Christian Lucas Clinique Neurologique CHRU Lille Céphalées chroniques Quotidiennes par abus médicamenteux : Un problème de santé publique méconnu Christian Lucas Clinique Neurologique CHRU Lille

Migraine probable (MP) Prévalence de la « migraine chronique » : 2,5 % PRÈS DE 10 MILLIONS D’ADULTES EN FRANCE Framig III. Lanteri-Minet Valade Géraud Chauttard Radat Lucas Migraine (M) Migraine probable (MP) = 4 critères IHS remplis 11.2% (n=1 179/10 532) = 3 critères IHS remplis 10.1% (n=1 066/10 532) Prévalence de la migraine (M+MP) : 21.3 % (n=2 245) soit près de 10 millions d’adultes en France Prévalence de la « migraine chronique » : 2,5 %

DEFINITION DES CCQ Céphalées plus de 15 jours/mois et plus de 4 heures par jour, en l ’absence de traitement, depuis plus de 3 mois, sans substratum lésionnel ou symptomatique. le plus souvent : céphalée initialement épisodique - migraine ou céphalée de tension - qui évolue vers une céphalée chronique, sous l ’influence de: Abus médicamenteux Facteurs psychopathologiques

Migraine chronique avec Migraine chronique sans Les CCQ Migraine chronique avec abus en antalgiques Céphalées de tension chroniques Migraine chronique sans abus en antalgiques AVF chroniques CCQ symptomatiques

Migraine chronique +/- avec abus médicamenteux Complication n°1 de la migraine +++ Migraine chronique +/- avec abus médicamenteux 3 à 4% de la population générale Céphalées Chroniques Quotidiennes 1.5 à 2 millions de patients en France Céphalées ≥ 15 j/mois depuis plus de 3 mois

Aspects cliniques Trois tableaux cliniques différents sont possibles : Les céphalées ont les caractéristiques sémiologiques de la migraine les céphalées ont les caractéristiques sémiologiques de tension il existe un fond céphalalgique permanent auquel s ’ajoutent des crises d ’allure migraineuse

Attention aux phénomènes de récurrences multiples As regards patients with migraine headaches on fifteen or more days per month more than three months, the new International Headache Society classification distinguishes Chronic Migraine and Medication Overuse Headache. Chronic Migraine is a new entity defined by migraine headaches on fifteen or more days per month mote than three months in the absence of medication overuse. In case of headache present on fifteen days per month, diagnosis of Medication Overuse Headache requires three conditions : of course, the first one is the presence of medication overuse but for more than three months the second one id an increase of headache frequency during medication overuse the last one, and probably the more important condition, is the headache improvement after withdrawal D1 D30

La CCQ est un diagnostic d ’interrogatoire. Il est cependant nécessaire de pratiquer un examen général et neurologique, et éventuellement des examens complémentaires, pour éliminer une céphalée symptomatique.

Pour éliminer une CCQ symptomatique, des investigations complémentaires s ’imposent dans les circonstances suivantes : Apparition depuis moins d ’un an (proposition du groupe) d ’une CCQ chez un sujet antérieurement céphalalgique ou non Découverte d ’une anomalie à l ’examen neurologique ou général

Altération de la qualité de vie Plus marquée si :  un abus médicamenteux existe  la CCQ a des caractéristiques sémiologiques migraineuses. Peut être liée  aux facteurs psychopathologiques  aux effets iatrogènes directs de l ’abus médicamenteux (codéine: effets psychoactifs) Handicap CCQ > handicap des patients migraineux.

Qualité de vie et handicap Le retentissement de la CCQ peut être appréhendé au moyen de questions simples: Sphères familiale, sociale et professionnelle Agenda des céphalées tenu par le patient.

Résultats GRIM 2000 : coûts globaux Combien ça coûte? Résultats GRIM 2000 : coûts globaux Coût total : € 3 068 Millions CENM € 124 M Migraine probable € 409 M Migraine € 635 M Céphalées chroniques quotidiennes € 1 900 M Coût total des céphalées en France, repartis par groupe diagnostique

Facteurs associés

1. L’abus médicamenteux Critères IHS : 1. La prise médicamenteuse est régulière et dure depuis plus de 3 mois 2. Elle est présente : ≥15 jours/mois pour les antalgiques non opioïdes (paracétamol, aspirine, anti inflammatoire non stéroïdiens, AINS); ≥ 10 jours/mois pour les autres traitements de crise (opioïdes, ergotés, triptans, spécialités antalgiques associant plusieurs principes actifs).

L’abus médicamenteux Les antalgiques en vente libre sont 2 fois plus utilisés que ceux nécessitant une prescription médicale. Tous les traitements de crise peuvent être en cause. Les molécules actuellement les plus utilisées en cas de CCQ par abus médicamenteux sont : le paracétamol, la caféine, la codéine et les triptans. Le paracétamol, la caféine, la codéine sont souvent utilisés sous forme de spécialités associant plusieurs principes actifs. D ’autres abus peuvent être associés, notamment un abus en hypnotiques et tranquilisants (benzodiazépine).

Fréquence de l’abus médicamenteux Consultations spécialisées : 60 à 80% des patients souffrant de CCQ ont un abus médicamenteux. En population générale, l ’abus est moins fréquent, évalué à 1/3 des patients souffrant de CCQ.

2. Facteurs psychopathologiques Troubles anxieux et dépressifs Les troubles anxieux et dépressifs doivent être systématiquement recherchés -> ils existent chez 1 patient sur 2 (consultations spécialisées). Les CCQ issues de migraines et les CCQ par abus médicamenteux sont associées plus souvent que les autres types de CCQ à des troubles anxieux et dépressifs . impact sur le handicap, la qualité de vie et le pronostic.

3. Autres facteurs La ménopause Une maladie migraineuse et des céphalées de tension peuvent s ’aggraver à l ’occasion de la ménopause On ne connaît pas le pourcentage de migraines ou céphalées de tension s ’aggravant à la ménopause; l ’influence de la nature spontanée ou chirurgicale de la ménopause l ’influence de la prise d ’un traitement hormonal substitutif . L ’influence de la ménopause sur l ’évolution d ’une céphalée épisodique vers une CCQ peut être liée à l ’intrication de facteurs hormonaux et neurologiques, mais aussi psychologiques et culturels.

Autres facteurs Facteurs musculaires Des tensions musculaires peuvent être un facteur d ’entretien des CCQ. La palpation des muscles du scalp, de la face et de la musculature cervicale permet de mettre en évidence ces tensions. Si de telles tensions musculaires existent, plusieurs facteurs étiologiques méritent d ’être recherchés : facteurs posturaux, notamment professionnels, facteurs traumatiques, dysfonctionnement de l ’articulation temporo mandibulaire, etc.

La prise en charge

PRISE EN CHARGE DES CCQ L ’évaluation préalable indispensable pour la prise en charge du patient comprend : Abus médicamenteux s ’il existe; Facteurs psychopathologiques Facteurs hormonaux Facteurs musculo squelettiques

Céphalées par abus médicamenteux Modalités de sevrage La prise en charge des CCQ par abus médicamenteux doit comporter un sevrage. Le sevrage peut se faire en ambulatoire ou en hospitalisation. L'hospitalisation est préférable en cas : d ’abus multiples et sévères; d ’abus associé de psychotrope; De co-morbidité psychiatrique sévère; d ’environnement familial défavorable. La durée de l ’hospitalisation est en général de 5 à 10 jours.

Le syndrome de sevrage Céphalées de rebond possibles, des troubles digestifs (nausées et/ou vomissements), une hyperesthésie sensorielle, des troubles du sommeil, une exacerbation de l ’anxiété avec irritabilité. La sévérité et la durée du syndrome de sevrage varient en fonction du patient et de la molécule incriminée. Le syndrome de sevrage est plus long dans le cas d ’un abus d ’antalgique, plus court dans le cas d ’un abus de triptan.

Modalités de sevrage Le sevrage hospitalier: prise en charge pluridisciplinaire. Il doit comporter des mesures d ’accompagnement médicamenteuses ou non médicamenteuses, visant à atténuer le syndrome de sevrage. Induction du sevrage : en cas de sevrage hospitalier, dès le 1er jour; le sevrage ambulatoire peut être complet d ’emblée ou progressif (diminution de 10% des traitements par semaine).

Mesures d ’accompagnement possibles Pharmacologiques : sevrage hospitalier Pas d ’argument fort dans la littérature en faveur d ’une molécule en particulier. Utilisation de l ’amitriptilyne en 1ère intention (25 à 100 mg/j), par voie veineuse (IV). Autres options thérapeutiques à envisager, notamment en cas d ’intolérance ou de contre indication à l ’amitriptilyne, telles que le valproate de sodium; d ’autres anti-comitiaux sont en cours d ’évaluation...

Amitriptilyne (laroxyl®) en 1ère intention (25 à 100 mg/j, per os). Mesures d ’accompagnement possibles Pharmacologiques : sevrage ambulatoire Amitriptilyne (laroxyl®) en 1ère intention (25 à 100 mg/j, per os).

Mesures d ’accompagnement possibles Prise en charge de la céphalée de rebond : Il est recommandé d ’utiliser des moyens non médicamenteux. Les traitements médicamenteux doivent être réservés aux céphalées de rebond d ’allure migraineuse particulièrement intenses. Dans ce cas, les recommandations de l ’Anaes publiées en 2002 pour le traitement de la crise migraineuse (AINS, triptan) sont appliquées, et la période de sevrage est prolongée d ’autant.

Mesures d ’accompagnement possibles : psychothérapeutiques Nécessaires en particulier lorsque le rôle des facteurs psychopathologiques est important : présence de troubles anxieux, dépressifs ou de troubles de la personnalité, ou de facteurs de stress important. 4 types de prise en charge psychothérapeutiques peuvent être proposées : soutien Relaxation (grade C) Cognitivo-comportementale (grade B) Psychothérapie d'inspiration analytique

Modalités de suivi et prévention des rechutes de la surconsommation médicamenteuse L ’agenda permettant au patient de comptabiliser conjointement les céphalées et les prises médicamenteuses est un outil indispensable pour le suivi après sevrage. Rythme du suivi la 1ère consultation de suivi doit être réalisées dans les 2 à 6 semaines après le sevrage hospitalier. Elle est plus rapide en cas de sevrage ambulatoire.

Nature du suivi Médicamenteux en cas de maladie migraineuse préexistante, un traitement prophylactique antimigraineux est débuté à la fin du sevrage. Education concernant la gestion de ses crises de migraine. l ’ordonnance délivrée à la fin du sevrage doit préciser la nécessité de ne pas dépasser régulièrement 2 prises par semaine Psychothérapeutiques et musculo squelettiques

CCQ sans abus médicamenteux La prise en charge passe par : le traitement de fond de la migraine ou de la céphalée de tension : amitriptilyne 25 mg à 100 mg /j (grade A pour les céphalées de tension chroniques) le traitement des facteurs associés, psychopathologiques et musculo-squelettiques (TCC : grade B)

PREVENTION PRIMAIRE DES CCQ+++ Identification et prise en charge des patients à risque Augmentation de la fréquence des céphalées Surconsommation de traitements de crise Inefficacité successive de plusieurs traitements prophylactiques de la migraine Facteurs psychopathologiques, notamment événements de vie à forte composante émotionnelle, co-morbidité psychiatrique Association de céphalées chroniques avec d ’autres douleurs chroniques, notamment des douleurs musculo squelettiques, localisées ou diffuses Troubles du sommeil.