Journée de partage d’expérience Impact du Contrat de Bon Usage sur les pratiques médicales en rhumatologie Dr L. Foroni CHU Grenoble Journée de partage d’expérience 7 septembre 2006

Pourquoi ? Financières Augmentation des dépenses en médicaments Nouveau mode de financement des E.S. : T2A Augmentation des dépenses en médicaments forte croissance à l’hôpital/ville Médicaments et DMI innovants coûteux Problèmes de l’iatrogénie et du mésusage Harmonisation des pratiques

5 Grandes modalités de financement Liés à l’activité Autres financements (dotation) CBUM Tarifs par séjour (GHS et suppléments) Enseignement, Recherche Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation MIGAC + AC Paiement en sus de certains médicaments et DMI Forfaits annuels Urgences, HAD, Prélèvements d’organes (greffes) Tarifs par Prestations (consultations et actes externes, … Services d’Urgences Hospitalisation

Médicaments et DMI payés en sus Liste comporte 231 spécialités (régulièrement mis à jour) http://agmed.sante.gouv.fr/htm/3/t2a/html/indt2a.htm Règles d’inscription Médicaments susceptibles d’introduire une hétérogénéité dans le GHS Coût de traitement journalier Médicaments sous ATU exclus Spécialité DCI Documents disponibles Cliquez sur le type de document pour le consulter (format pdf). ABELCET 5 mg/ml, suspension à diluer pour perfusion AMPHOTERICINE B RCP N.D. Avis transparence N.D. Rappe/EPAR N.D. protocole N.D.

Médicaments et DMI payés en sus Prix de remboursement fixé par tarif de responsabilité Si prix d’achat > tarif : différence à la charge de l’établissement Si prix d’achat < tarif : Intéressement pour moitié Actuellement remboursement après transmission trimestrielle des consommations Début 2007 : présentation des factures directement à l’assurance maladie et taux de remboursement fonction du respect du CBU

Régulation de la dépense Les médicaments et les DMI Régulation de la dépense = un double dispositif Au niveau macroéconomique : un prix de vente plafond administré (CEPS) Tarif de responsabilité Une régulation de type prix volume Au niveau microéconomique : Un taux de remboursement de 100 % ou un taux minoré (entre 70 et 100 % en cas de non respect des engagements Contractuels souscrits en matière de bon usage des Médicament). CHU de GRENOBLE 30 % de liste MDCT = 4 800 000 € 30 % de liste DMS = 2 400 000 €

Le décret Et la circulaire

Le contrat de bon usage du 24 août 2005 JO du 26 Août 2005 Remboursement par la SS à 100 % SI Respect des engagements souscrits : chapitre1 Chapitre 3 Chapitre 2 Amélioration et Sécurisation du circuit du médicament et des produits et prestations (PP) Engagements spécifiques aux spécialités pharmaceutiques et aux produits et prestations. Développement des pratiques pluri disciplinaires ou en réseau et respect des référentiels En interne au niveau Territorial et Régional

Transmis à l’assurance Contrat entre qui et qui ? Basé sur l’article L 162-22-7 du code de la sécurité sociale Loi N° 2003-1199 du 18 Décembre 2003 du financement de la sécurité sociale Calendrier Objectifs quantifiés Indicateurs de suivi Résultats attendus Rapport intermédiaire et rapport définitif Directeur de l’ARH Contrat entre Directeur de l’établissement Après avis de la CME ou du COMEDIMS conclu avant le 1er janvier 2006 Durée de 3 à 5 ans ? Transmis à l’assurance Maladie dont dépend l’établissement

Les principaux points du contrat Développement d’un système d’AQ Prescription et dispensation nominative pour les médicaments et DMI de la liste Traçabilité de la prescription à l’administration dans le dossier patient Développement des pratiques pluridisciplinaire ou en réseau et respect des référentiels Centralisation de la préparation des anti-cancéreux

Les principaux points du contrat Médicaments orphelins en dehors des ATU Informatisation du circuit des médicaments et des DM Développement des pratiques pluridisciplinaires ou en réseau et respect des référentiels Fiabilisation de la facturation Adhésion à l’OMEDIT Objectifs généraux, opérationnels et indicateurs

courant 2005 État des lieux réalisé par l’ARH Novembre 2005 Modèle de contrat envoyé par l’ARH aux établissements de soins Retour sous 15J du contrat signé 1 Janvier 2006 : mise en application du contrat Taux de départ = 100% Octobre 2006: rapport annuel de suivi d’application du contrat (Etablissement /ARH) Novembre 2006 : Conclusions de l’ARH avec impact budgétaire sur le taux de remboursement 2007 des médicaments et DMI De la liste « hors GHS »

Enjeux pour le service clinique Encadrement de l’utilisation des médicaments figurant sur la liste Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Pamidronate, Zolédronique acide, Rituximab les référentiels et niveaux de prescription: Niveau 1 : AMM, Protocole thérapeutique temporaire (PTT) Niveau 2 : «à défaut, et par exception … faire référence aux travaux des sociétés savantes ou aux publications des revus internationales à comité de lectures » - encadrement scientifique et éthique du hors AMM rôle des sociétés savantes et des COMEDIMS nécessité de réactualisation régulière

Enjeux pour le service clinique Sécurisation du circuit des médicaments et des DM Prescription : application des exigences règlementaires : nominative / prescripteur habilité / éléments de la prescription concertation dans le choix de la thérapeutique Dispensation : analyse pharmaceutique : exigences règlementaires préparation : centralisée pour les cytostatiques transport réception et stockage des médicaments: emballage sécurisé, respect de la confidentialité, respect de la chaîne du froid informations sur le bon usage

Enjeux pour le service clinique Sécurisation du circuit des médicaments et des DM Administration : à partir d’un support écrit / éviter les retranscriptions Assurer la traçabilité de toutes ses étapes dans le dossier patient ainsi que des évènements indésirables Moyens : - Mise en assurance qualité du circuit Informatisation : Accès dossier patient/ livret thérapeutique /mise en place de protocole / respect des règles de prescription / accessibilité des prescriptions / envois d’avis pharmaceutiques Meilleure lisibilité / réduction des erreurs / traçabilité des administrations

Enjeux pour le service clinique Incitation au travail pluridisciplinaire Exhaustivité de la facturation Facturation au plus juste par les tutelles A partir du 1er janvier 2007 facturation au séjour pour les médicaments : lien à faire entre administration d‘un médicament de la liste et le séjour d‘un patient Saisie des données sous forme fractionnaire : possibilité de facturer médicament dont la forme de dispensation autorise une utilisation pour plusieurs patients

observatoire régional CLIQUER POUR AJOUTER UN TITRE Un observatoire interrégional peut être constitué auprès de plusieurs ARH Fonction d’expertise et d’appui pour les ARH (ARH négocie contrat) Suivi et analyse des pratiques de prescription observées au niveau Régional. Équipe de coordination Établit le modèle du rapport d’étape annuel Comité de pilotage représentants des : - COMEDIMS des établissements de santé ayant signés un contrat - Institutionnels - Réseaux de cancéro Procède au référencement des protocoles thérapeutiques se rapportant aux SP et des Produits et Prestations Contribution à l’élaboration de nouveaux référentiels

Conclusion Préparation de la mise en place du CBU réalisation d’un état des lieux Validation de référentiels d’utilisation des médicaments et réalisation d’audit sur la prescription de certains médicaments Mise en AQ du circuit des médicaments et des DM Adaptation et déploiement des outils d’informatisation du circuit du médicament

Conclusion Esprit de la « juste prescription » Transparence des choix garantir le bien-fondé des prescriptions Nécessaire implication de tous les acteurs du circuit des médicaments : prescripteurs, personnels infirmiers et pharmacie