Les recommandations pour les infections respiratoires basses communautaires DU « Bien utiliser les antibiotiques en pratique clinique » 15 novembre 2011 Natacha Mrozek CCA Réanimation médicale

PLAN Définitions Diagnostic Evaluation et orientation Antibiothérapie Bronchite aigue Pneumonie aigue communautaire Exacerbation de BPCO Evaluation et orientation Exacerbation BPCO Antibiothérapie

DEFINITIONS Infection respiratoire basse : atteinte infectieuse sous glottique associée ou non à une infection respiratoire haute La plupart sont d’origine virale et ne nécessite pas d’antibiothérapie 3 situations : La bronchite aigue, d’évolution bénigne l’exacerbation de bronchite chronique, au pronostic variable La pneumonie, avec une mortalité de 15%

DIAGNOSTIC BRONCHITE AIGUE Infection très fréquente : 10 M de cas/an Le plus souvent d’origine virale et survenant dans un contexte épidémique Signes : douleurs thoraciques et brulures retrosternales, toux initialement sèche puis productive en quelques jours, fièvre (rarement supérieure à 39°c) Auscultation pulmonaire normale Diagnostic CLINIQUE, aucun examen complémentaire n’est utile. Complications rares : surinfection bactérienne évoquée si fièvre pendant plus de 72h Abstention de toute antibiothérapie chez l’adulte sain

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC PNEUMONIE AIGUE Infection du parenchyme pulmonaire Communautaire : en milieu extra-hospitalier ou dans les 48 premières heures d’une hospitalisation Prévalence estimée en France entre 400 et 600000/an. Diagnostic difficile reposant sur un faisceau d’arguments clinique et radiologique

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC PNEUMONIE AIGUE Signes cliniques rarement au complet : Toux, dyspnée, douleur latérothoracique, expectorations, fièvre, tachycardie, polypnée, impression globale de gravité, matité localisée, foyer de crépitants. Symptomatologie encore plus trompeuse chez le sujet âgé.

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC PNEUMONIE AIGUE

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC PNEUMONIE AIGUE PNEUMONIE AIGUE Evocation du diagnostic = Radiographie thoracique Opacités alvéolaires uniques ou multiples à limites floues souvent sous pleurales butant sur les scissures évoluant vers une opacités systématisée segmentaire ou lobaire, avec ou sans bronchogramme aérien malades sévères ou hospitalisés). Autres aspects moins évident opacités interstitielles localisées ou diffuses, opacités alvéolaires multiples en mottes de distribution péribronchique réalisant la bronchopneumonie Risque diagnostic par excès : opacités non infectieuses ou méconnaitre une PAC débutante. La plus dur = sujet agé.

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC Place du scanner dans les diagnostics difficiles PNEUMONIE AIGUE Place du scanner dans les diagnostics difficiles Apports des examens biologiques inconstants à réserver pour les patients posant des problèmes diagnostiques.

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC 15% des IRB soit 2 M de cas annuels en France EXACERBATION DE BPCO 15% des IRB soit 2 M de cas annuels en France 40 à 60000 hospitalisations Maladie chronique lentement progressive d’origine essentiellement tabagique et caractérisée par une diminution incomplétement réversible des débits aériens.

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC Classification basée sur le rapport VEMS /CV EXACERBATION DE BPCO Classification basée sur le rapport VEMS /CV

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC EXACERBATION DE BPCO Diagnostic difficile Cause virale, bactérienne ou non infectieuse pas d’ATB systématique argument clinique prépondérant en faveur de l’étiologie bactérienne d’une exacerbation de BPCO = purulence verdâtre franche des crachats. Fièvre inconstante. Critères modifiés d’Anthonisen : présence de 2 critères majeurs parmi aggravation dyspnée, augmentation purulence des crachats, augmentation volume des crachats, ou un critère majeur et un critère mineur parmi fièvre sans cause apparente, toux, « rhume », augmentation fréquence respiratoire. SPLF, recommandations pour la prise en charge de la BPCO 2003 AFSSAPS 2005 EXACERBATION DE BPCO Virales rhinovirus, myxovirus influenzae, parainfluenzae ; bactériennes H. influenzae, S pneumoniae, Moraxella catarrhalis, plus rarement pseudomonas aeruginosa role de C pneuponiae controversé

EVALUATION ET ORIENTATION PNEUMONIE AIGUE Données associées à la sévérité : Sur le plan clinique : âge avancé, grabatisation, immunodépression, splénectomie, hospitalisation récente Rythme respiratoire >30/min, sepsis grave ou choc septique, confusion, T<35°c ou >40°c, troubles de la déglutition Sur le plan radiologique : atteinte multilobaire, extension rapide, cavité, pleurésie Sur le plan biologique : acidose métabolique, leucopénie <4G/l, hyperleucocytose >30G/l, insuffisance rénale aigue, coagulopathie… PCT pas de valeur prognostic

EVALUATION ET ORIENTATION PNEUMONIE AIGUE Scores de gravité : au nombre de 4 1-Score de Fine Le score PSI de Fine répartit les patients en 5 classes de probabilité croissante de mortalité (0 % pour la classe I, jusqu’à 30 % pour la classe V). De plus, les 5 classes de risque sont étroitement corrélées à la durée de l’hospitalisation. La concordance entre la classification initiale et le devenir est supérieure à 90 %

EVALUATION ET ORIENTATION PNEUMONIE AIGUE 2-score de la British Thoracic Society (CURB 65) Le CRB 65, acronyme pour Confusion, Urémie, fréquence Respiratoire et pression artérielle (Blood) est un score prédictif de mortalité, dérivé du score de la BTS. La valeur de 1 point est attribuée pour chaque variable présente. Ce score permet la stratification des patients en 6 classes de 0 à 5 de risque croissant de mortalité. 0 ou 1 critère présent : traitement ambulatoire adapté, 2 critères : nécessité d’une évaluation aux urgences probable voire une hospitalisation de courte durée pour observation, 3 critères et plus : hospitalisation nécessaire 4 ou 5 critères présents : considérer admission en réanimation [25, 26].

EVALUATION ET ORIENTATION PNEUMONIE AIGUE 3-CRB65 (score simplifié) Afin de pouvoir utiliser le score en médecine de ville, le CRB 65 a également été développé en ne prenant pas en compte l’urée : 0 critère : traitement ambulatoire adapté 1 ou 2 critère(s) : nécessité d’une évaluation aux urgences voire une hospitalisation de courte durée pour observation 3 ou 4 critères : hospitalisation urgente. Son utilisation n’a pas encore été largement validée [25].

EVALUATION ET ORIENTATION PNEUMONIE AIGUE Score de l’American Thoracic Society

EVALUATION ET ORIENTATION PNEUMONIE AIGUE Sens clinique

EVALUATION ET ORIENTATION PNEUMONIE AIGUE

EVALUATION ET ORIENTATION PNEUMONIE AIGUE STRATEGIE DIAGNOSTIQUE MICROBIOLOGIQUE Pour les pneumonies acquises en ville Pour les patients hospitalisés hors réanimation Pour les patients hospitalisés en réanimation ?

EVALUATION ET ORIENTATION EXACERBATION DE BPCO Niveau de risque d’exacerbation grave important : -Maladie de fond sévère -Comorbidités en particulier cardiaque ou obésité -Dénutrition -Fréquence annuelle des exacerbations > 3 -Patient confiné à domicile -Colonisation du tractus respiratoire à germes résistants -Corticothérapie systémique au long cours -Signes cliniques ou gazométriques de gravité -Forte probabilité de pneumonie, pneumothorax dysfonction cardiaque gauche ou d’embolie pulmonaire -Episode récent d’exacerbation ayant entrainé une hospitalisation

EVALUATION ET ORIENTATION EXACERBATION DE BPCO Signes de gravité

EVALUATION ET ORIENTATION EXACERBATION DE BPCO Recommandation d’hospitalisation Hospitalisation en soins intensifs ou réanimation à discuter selon les critères de gravité

TRAITEMENT PRINCIPES PNEUMONIE AIGUE Le plus fréquent : Streptococcus pneumoniae (pneumocoque), 30 à 47% des cas Les autres pathogènes les plus fréquent sont les bactéries atypiques à développement intracellulaire ou associée aux cellules : Mycoplasma pneumoniae, Chlamidophyla pneumoniae et psittaci, Legionella pneumophila Les 2 pathogènes à prendre en compte du fait de la mortalité associée sont Streptococcus pneumoniae et Legionella pneumophila

TRAITEMENT Particularité des PAC au décours d’une grippe PNEUMONIE AIGUE Particularité des PAC au décours d’une grippe Bactéries à prendre en compte : Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae et les streptocoques du groupe A Pas de rôle des bactéries « atypiques » En cas de pneumopathie post-grippale gravissime et de forte présomption de souche de S. aureus sécrétrices de toxine de Panton Valentine (PVL) et résistantes à la méticilline indication de traitement probabiliste à effet inhibiteur des gènes de virulence et sur la production de toxine (clindamycine, rifampicine et linézolide)

Mais aucun élément n’est réellement discriminant… TRAITEMENT PNEUMONIE AIGUE Eléments d’orientation diagnostique Mais aucun élément n’est réellement discriminant…

TRAITEMENT Eviter la surconsommation d'antibiotiques (FQ, C3G) PNEUMONIE AIGUE Eviter la surconsommation d'antibiotiques (FQ, C3G) Un traitement précoce améliore le pronostic Attention avec les fluoroquinolones Risque résistance si FQ<3 mois, institution Sujet âgé, corticothérapie: risque augmenté de tendinopathie + confusion...

TRAITEMENT PNEUMONIE AIGUE Traitement en ambulatoire

TRAITEMENT PNEUMONIE AIGUE Patient hospitalisé hors réanimation

TRAITEMENT PNEUMONIE AIGUE Patient hospitalisé en réanimation ou soins intensifs

TRAITEMENT PNEUMONIE AIGUE Patient hospitalisé hors réanimation contexte grippal PNEUMONIE AIGUE

TRAITEMENT PNEUMONIE AIGUE Patient hospitalisé en réanimation ou soins intensifs, contexte grippal PNEUMONIE AIGUE

TRAITEMENT PNEUMONIE AIGUE Patient hospitalisé en réanimation ou soins intensifs, contexte grippal, désescalade thérapeutique PNEUMONIE AIGUE Durée de traitement 7 à 14 jours

TRAITEMENT Légionelle PNEUMONIE AIGUE Infection à Legionella pneumophila Antigénurie : diagnostic sérogroupe 1 (90% des legionelloses) Forme non grave : monothérapie par macrolides (azithromycine) Forme grave : monothérapie par fluoroquinolones ou bithérapie associant 2 des 3 ATB suivants macrolide (spiramycine>erythromycine), fluoroquinolone (levofloxacine>ofloxacine>ciprofloxacine) et rifampicine Durée du traitement : 8 à 14 jours dans les formes non graves et 21 jours dans les formes graves et ou chez l’immunodéprimé. Déclaration obligatoire

TRAITEMENT EXACERBATION DE BPCO Durée de traitement 7 à 14 jours

Biblio Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l’adulte AFSSAPS SPILF SPLF 2010 Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l’adulte et de l’enfant AFSSAPS 2005 15e conférence de consensus en thérapeutique antiinfectieuse : prose en charge des infections respiratoires basses de l’adulte immunocompétent SPILF 2006 Mise au point légionellose AFSSAPS 2011

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