Apports et limites de la méthode ALARM Analyse d’un accident Apports et limites de la méthode ALARM msfez@invivo.edu 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Après un accident Limiter les dommages Gérer toutes les conséquences Détecter Récupérer Atténuer Limiter les dommages Gérer toutes les conséquences Comprendre ce qui est arrivé Prévenir la récidive Patients Autres… Analyse des causes Plan d’action 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Le vendredi 30 juin… CHOC 9h00 9h30 9h45 9h50 9h55 10h00 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Prévenir la récidive Punir? Changer les acteurs? Agir autrement? Accident évitable? Soins conformes à la prise en charge considérée comme satisfaisante au moment de la survenue Vraisemblance de l’évitabilité? 1-Exclu 2-Très peu probable 3-Peu probable (+ d’argument en défaveur) 4-Assez probable 5-Très probable 6-Certain Punir? Changer les acteurs? Agir autrement? 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Définir le problème Accident transfusionnel Par erreur de CG administré 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21 : 509 - 516 Br Med J 2000; 320 :777-781 Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21 : 509 - 516 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Analyse systémique structurée Centrer l’enquête sur l’erreur transfusionnelle Etablir la chronologie des faits Collecter toute l’information factuelle Documents Témoignages Entretiens structurés avec les parties prenantes Rédiger une synthèse Tenter d’éclairer les zones d’ombre persistantes Rédiger le rapport final 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Facteurs liés au patient Homonyme Inconscient Toujours spécifiques? 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Facteurs liés aux tâches Spécifiques Glissement de tâches Tâches multiples du MAR Supervision Evaluation 2ème patiente « Vérification » du CG Généraux? Répartition des tâches? Réalisation dans les règles? Identification patient Concordance identité Contrôle ULTIME 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Application de connaissance Facteurs individuels Spécifiques Généraux? Connaissances Application de connaissance Charge émotionnelle du MAR Stress de l’IADE Lapsus 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Facteurs liés à l’équipe Spécifiques Conditions de délégation Sous la pression Communication erratique MAR-IADE Anesthésie - chirurgie Généraux? Supervision Tâches déléguées Contexte conflictuel 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Facteurs liés à l’environnement de travail Spécifiques Pression de production Créée artificiellement Poids de la hiérarchie Rapports chirurgien-surveillante Proximité des vacances Généraux Productivité de la structure Utilisation de l’espace Pouvoir chirurgical 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Organisation et gestion Spécifiques “Timing” opératoire imposé Décisions non concertées Urgences-chirurgien-bloc Sans arbitrage Du côté anesthésie Pas de renfort demandé Acceptation du fait accompli Générales Règles dc priorité Définies Validées Evaluées Arbitrages non prévus 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Contexte institutionnel Menace de fermeture des urgences 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Défaillances humaines Erreur de concentré globulaire Fallait faire attention! Amplifiées par le conflit Perte du sens des priorités Altération de la communication Mais efficacité humaine pour la récupération 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Erreurs transfusionnelles ABO N: 20 - 30/an Stable depuis 10 ans Dans 50%des cas existe une erreur humaine Réduction de la mortalité: -50% Ann Fr Anesth Reanim 2004; 23:1102-1106 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Défaillances d’équipe Privilégient les actions individuelles Mythe de l’acteur infaillible omnipotent Limite la vision d’ensemble des priorités Favorisées par les déficits de communication 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Limitations Par construction Mise en œuvre conditions d’application restrictives expertise nécessaire à la mise en œuvre, cadre des facteurs à rechercher. zones floues délimitation du problème de soins, définition des facteurs généraux, Mise en œuvre indépendance et saisine des experts contradiction entretiens itératifs v.s. confidentialité, gestion des confrontations de points de vue contradictoires, protection des participants contre la sanction. 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES

Limitations opérationnelles Approche purement descriptive Sans décrire de scénario Sans hiérarchie des facteurs Approche pédagogique Faible réactivité Eclairant peu pour l’action Générant des raccourcis? = effet réverbère 30 mai 2006 © M. Sfez & SoFGRES