G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble Ventilation Non-Invasive et Détresse Respiratoire Aiguë de l’enfant : Une réalité ? G Emeriaud Unité de Réanimation Infantile - CHU de Grenoble 18 Juin 2007

Objectifs

Objectifs : Rationnel physiopathologique

Bronchospasme Mucus des VA Inflammation des VA Hypercapnie

Bronchospasme Mucus des VA Inflammation des VA Résist VA Trappage Hypercapnie

Bronchospasme Mucus des VA Inflammation des VA Résist VA Trappage Force élastique Diaphragme étiré PEEPi Travail Resp Hypercapnie

Bronchospasme Mucus des VA Inflammation des VA Résist VA Trappage Force élastique Diaphragme étiré PEEPi Travail Resp Fatigue musculaire Vt Hypercapnie

Bronchospasme Mucus des VA Inflammation des VA CPAP Résist VA Trappage Force élastique Diaphragme étiré PEEPi CPAP Travail Resp P inspi Fatigue musculaire Vt Hypercapnie

Anomalies du surfactant Liquide dans VA et alvéoles Compliance Obésité Condensation, dérecrutement Rétrécissement VA Hypoventil Alv Shunt Va/Q Hypoxémie

Anomalies du surfactant Liquide dans VA et alvéoles Compliance Obésité Condensation, dérecrutement Rétrécissement VA Hypoventil Alv CPAP P Inspi CPAP P Inspi Shunt Va/Q Postcharge VG Retour veineux O2 Hypoxémie

Objectifs : Éviter la ventilation invasive Diminuer les complications : Infections secondaires Lésions pulmonaires de ventilation Durée de ventilation Durée de séjour Mortalité Coût

Indications « classiques » Recommandations Grades 2+: intérêt non établi de manière certaine … « il faut probablement faire » Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006 Décompensation de pathologies chroniques : Maladies Neuro-musculaires Ventilation contrôlée en pression ou volume Mucoviscidose Aide inspiratoire, VPC, +/- PEP

Indications « classiques » Recommandations Grades 2+: intérêt non établi de manière certaine … « il faut probablement faire » Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006 Obstruction des VAS Sd Apnées Obstructives du Sommeil Laryngo- ou trachéomalacie CPAP (4-6 cmH20…12)

Autres indications dans les Détresses Respi Aiguës ?

1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé

1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé Rationnel : Gravité extrême Pronostic sombre après intubation : Mortalité 67 – 99 % … Complications +++ : infections, baro-traumatisme, saignement

1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé Expérience Adulte : Plusieurs études favorables Conti G, Intensive Care Med 1998;24(12):1283-8. Antonelli M, JAMA 2000;283(2):235-41 Hilbert G. N Engl J Med. 2001;344(7):481-7 52 patients – Étude randomisée contrôlée Infiltrat pulmonaire + fièvre + dyspnée sévère + FR>30 + GDS altérés + PaO2/FiO2 < 200 Diminue : intubations, complications, mortalité (réa et hôpital)

1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé Chez adulte : Recommandation Grade 2+ Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006 Spécificités chez l’enfant ?

1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé Chez l’enfant ? Pas d’étude contrôlée Plusieurs séries de cas : N=4, 1 intubation (DCD), 3 améliorations (1 DC secondaire). Piastra M, Intensive Care Med 2004;30:472 N=12, 1 intubation, 1 décès. Durée moy 5 j (2-10) Essouri S, Ped CCM 2006;7:329

1- Insuffisance respiratoire aiguë de l’immunodéprimé Donc : Pas de preuve… Mais recommandé en 1ère intention Précoce Ne pas retarder l’intubation en cas d’aggravation Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

2- Bronchiolite aiguë

Bronchiolites 1_Soong Pediatr. Pulmonol 1993 Étude rétrospective non contrôlée 11 NRS - Bronchiolite sévère - Age moy : 6.7 m CPAP - Durée moy : 3.6 j Diminution de la FC, FR, PaCO2, amélioration du pH et de l’oxygénation à H2 Échec : 1/11

Bronchiolites 2_Kristensen K. Pediatr Infect Dis J. 1998 Étude rétrospective 459 NRS < 6 mois - Age médian : 80 jrs Bronchiolite à VRS Mode CPAP 136 / 459  assistance ventilatoire : 130 VNI 6 VI

Bronchiolites 3_ Larrar S. Arch Pédiatr 2006 (Bicêtre) Étude ouverte, non contrôlée, recueil prospectif 2 périodes : P1(2003-04)  F° du personnel à VNI P2 (2004-05)  Sensibilisa° personnel + SAMU 145 NRS avec bronchiolite H° en réa ped Age moyen : 1,9 mois Mode CPAP

Bronchiolites 3_ Larrar S. Arch Pédiatr 2006 (Bicêtre) 121/145  assistance ventilatoire 53 VNI (18 - 35 (dont 13 SAMU)) 68 VI (47 - 21) 2 pop° identiques sauf age < pour VNI (p = 0.003) Diminution de FR et de la PaCO2 à H2 Durée de ventilation en VNI < VI ( 2.7 vs 6.5 j) Durée de séjour en VNI < VI (6.2 vs 9.4 j) Échec de VNI ≈ 25% sur les 2 périodes Facteurs prédictifs : PRISM à H24 + élevé – Baisse de PCO2

Bronchiolites 4_ Campion A. Arch Pédiatr 2006 (Lille) Étude prospective 101 NRS avec bronchiolite H° en réa ped Age médian : 49 jours Protocole de PEC : VNI 1ère intention CPAP +/- AI

Bronchiolites 4_ Campion A. Arch Pédiatr 2006 (Lille) 84/101 assistance ventilatoire 69 VNI (dont 27 transports SAMU) 15 VI Évolution sous VNI : Amélioration des GDS à H2 Durée de séjour médiane : 5 j Échec de VNI : 12 / 69 Facteurs prédictifs : apnées, PCO2 à l’admission et PRISM à H24 + élevé

Bronchiolites Recommandations : Mais : Des études sont souhaitables Formes apnéisantes : probablement recommandée (G2+) Formes non-apnéisantes : pas de cotation possible Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006 Mais : 2 dernières études « postérieures » Les experts pédiatriques ne recommandaient pas cette distinction.

3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent

3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent Données adultes Nombreuses études Hétérogènéité ++ 1 méta-analyse : Peter J, Crit Care Med 2002;30:555

Effets sur taux d’intubation

Effets sur mortalité

3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent Recommandations adultes : BPCO et OAP cardiogéniques: Gr 1+ : intérêt certain - « il faut le faire » Pneumopathies hypoxémiantes et SDRA Gr 2- : aucun avantage démontré – « il ne faut probablement pas le faire » Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent Chez l’enfant : Pas d’étude contrôlée… Études hétérogènes : âge, terrain, pathologie Échecs :de 8 à 43 %

Essouri S Ped CCM 2006;7:329 N=114, 0.5-192 mois

Essouri S Ped CCM 2006;7:329

Bernet V. Ped CCM 2005;6:660 N=42, 0,01 – 18 ans Facteurs prédictifs d’échec : - FiO2 > 0,8 à 1 h - tendance : amélioration de FR à H1

3- Insuffisance respiratoire aiguë hypoxémiante de l’immunocompétent Donc : Gr 2- : aucun avantage démontré Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006 La VNI peut être tentée en 1ère intention, MAIS Après évaluation rigoureuse, en réanimation pédiatrique Évaluer rapidement l’efficacité et les facteurs d’échec Ne pas retarder une intubation nécessaire SDRA : Non ?

4 - Quelques situations particulières

4- Cas particuliers- Asthme aigu grave VNI utilisée chez < 5% des enfants hospitalisés en réanimation pour AAG Bratton SL. J Pediatr 2005 Étude prospective randomisée en cross-over BiPAP vs traitement standard N=20 ; 2 mois à 14 ans Améliore le score clinique et la SatO2 Thill PJ. Pediatr Crit Care Med. 2004 Recommandation : Pas de cotation possible Conf de consensus SRLF-SFAR-SPLF 2006

4 - Cas particuliers Syndrome thoracique aigu : OAP Cardiogénique : 2 études non contrôlées (Essouri 2006, Padman 04) 7 + 9 patients - 1 seul intubé OAP Cardiogénique : Démontré chez l’adulte (G1+) Aucune étude pédiatrique. Intérêt potentiel… mais prudence !

4 - Cas particuliers Fin de vie Pas d’étude pédiatrique Peut améliorer le confort du patient (diminution de la charge respiratoires…)

Modalités

Interfaces Canules nasales Masques faciaux Masques nasaux Casques

Modes ventilatoires CPAP (continuous positive airway pressure) Aide inspiratoire (+PEP), Ventilation contrôlée en Pression, Volume

L’envers du décor

L’envers du décor Difficultés : Problèmes matériels : interface, respirateur, connections… Coopération du patient (sédation) Surveillance rapprochée Consommateur de temps et d’énergie !

L’envers du décor Effets indésirables Érosions cutanées (jusqu’à 20 %) Agitation, inconfort (pas de recommandation pour la sédation) Pneumothorax ? (similaire à V invasive) Distension abdominale ? (= à V invasive) Bernet V. Ped CCM 2005

L’envers du décor Respect des contre-indications : Troubles de conscience Instabilité hémodynamique Nécessité d’intubation immédiate Encombrement majeur Pneumothorax non drainé

L’envers du décor Impératifs : Équipe formée Surveillance +++ Évaluation rapide (<H2) des critères de succès/échecs

Le Futur…

Le futur… Interfaces + adaptées à l’enfant, + confortables

Le futur… Des nouveaux modes PAV : proportional assist ventilation NAVA : neurally adjusted ventilation … Sinderby. Nature Med 1999

Le futur… Des études pédiatriques contrôlées ???

Merci de votre attention … et de vos questions !