Bilan et perspectives en 2005 Binet Fabienne et Coste Mathieu Thrombolyse des AVC Bilan et perspectives en 2005 Binet Fabienne et Coste Mathieu

Introduction En 1995, l’étude NINDS: le rt-PA permet une réduction de 12 % du handicap et de 3% des décès chez les patients traités (2). En 2003, obtention de l’AMM du rt-PA pour le traitement de l’AVC ischémique dans un délai inférieur à 3 heures. Difficulté de l’application thrombolyse malgré l’AMM. En 2005, mise en place d’un réseau de prise en charge des AVC par thrombolyse dans le RENAU. Le réseau comporte: 3 centres de thrombolyses. 3 centres de régulation SAMU: 38,73 et 74. Chaque régulation suit un protocole local de régulation des AVC. La filière de soins pré hospitalière: Appel au centre 15. Identification du candidat à la thrombolyse (délais, CI). Appel du neurologue qui confirme l’éligibilité. Puis organisation d’un transport rapide. L’objectif de notre étude est d’analyser l’activité de la filière de soins sur 2005 et d’évaluer son efficacité.

Méthode de l’évaluation Critères d’inclusion: Les patients dépistés comme éligibles à la thrombolyse, régulés ou non par le centre 15: - Patients de 18 à 80 ans, - Présentant un déficit neurologique focal et/ou une aphasie de début brutal, - Pouvant être pris en charge en moins de 3 heures en vu d’une thrombolyse en UNV, - Et confirmés comme éligibles après contact du neurologue d’astreinte de l’UNV correspondante (Genève, Annemasse, Grenoble). Cadre de l’étude: Du 1°Janvier 2005 au 31 Décembre 2005. Secteurs sanitaires 4 (Savoie), 10 (Haute Savoie), 11 (sud de l’Isère). Recueil des données: Au niveau des DIM du RENAU: Recueil du nombre d’AVC hospitalisés en 2005 dans les hôpitaux du RENAU. Au niveau des régulations du SAMU 38, 73, 74: Recueil du nombre de suspicions d’AVC régulés pour le 74 et des fiches des patients éligibles à la thrombolyse. Au niveau des UNV: Analyse des listes d’appels sur le portable de thrombolyse pour Grenoble et des dossiers des patients éligibles.

Les AVC sur le RENAU en 2005 3748 patients enregistrés en diagnostic principal dans les hôpitaux publics du RENAU en 2005. 1340 patients sont hospitalisés pour AVC ischémiques constitués en 2005 et 855 pour AIT. Etude ne prenant pas en compte les établissements privés ni les hôpitaux locaux. L’incidence estimée dans la population du RENAU est de 2,22 pour 1000 personnes - année. En excluant les patients non résidents, l’incidence est de 2,04 pour 1000 personnes - année. En France, l’incidence des AVC est de 1,6 à 2,4 pour 1000 personnes - année, tous ages confondus (1).

Les AVC sur le RENAU en 2005 58 à 78% des AVC sont d’origine ischémique (73% des cas dans l’étude de Woimant et al en 99 sur 345 hôpitaux(4). La moyenne d’age est de 70 ans (73 dans l’étude de Woimant et al) Moyenne d’age en Rhône Alpes est de 35,7 (36,4 en France). 2467 patients hospitalisés en 2005 sur le RENAU ont moins de 80 ans soit 65,5%.

Bilan global en 2005 168 patients ont été considérés comme éligibles à la thrombolyse (par la régulation et hors régulation). 35 patients ont été thrombolysés. 6,8 % des patients de moins de 80 ans présentant un AVC ont été reconnus éligibles à la thrombolyse. 20,8 % des patients éligibles ont été thrombolysés. Augmentation globale de l’activité au cours du dernier trimestre.

Les patients éligibles 67,2% sont des hommes; 32,8% sont des femmes. L’age moyen est de 55 ans 70,8% ont été pris en charge sur le CHU de Grenoble (55,5 % au 1° trimestre et 85,7% au 4°trimestre). 10,7% ont été pris en charge au CH d’Annemasse. 14,2% ont été pris en charge au cantonal de Genève.

Les patients éligibles Les centres 15 du RENAU ont régulé en primaire ou en secondaire 148 patients éligibles (soit 85%). 18 patients éligibles (soit 10,7%) n’ont pas eu recours à un centre 15.

Les patients éligibles Les centres 15 du RENAU ont reconnu l’éligibilité (confirmée par le neurologue) de: 120 patients (64 au SAMU 38, 32 au SAMU 74, 23 au SAMU 73). 61% des patients éligibles au 1° trimestre et 75,5 % au 4° trimestre. 71% des patients éligibles sur l’année 2005. 42 patients ont été reconnus éligibles en dehors d’un centre 15 (soit 25%).

Délais de prise en charge Les patients admis après 3 heures: 13,6% des patients éligibles. Le délai médian de l’appel: 00:53:30. Utilisation, dans 56% des cas, de moyens de transport rapides. Prise en charge initiale non régulée dans 61% des cas. 29% des 166 patients hospitalisés directement à l’UNV de Lyon en 1999 ont été admis avant 3 heures (étude Derex et al)(6).

Les patients thrombolysés 35 patients ont été thrombolysés en 2005, soit 20,8% des patients éligibles et 0,93% des patients hospitalisés pour AVC sur le RENAU. 33 thrombolyses ont été réalisées en IV et 2 en IA. 91,4 % des thrombolyses ont été réalisées à Grenoble. Répartition par sexe semblable à celle de la population des éligibles: 66% d’hommes et 34% de femmes.

Les patients thrombolysés 75% des patients thrombolysés ont été adressés par un centre 15. Aucun des patients éligibles adressés par un médecin généraliste n’a été thrombolysé.

Les délais pour la thrombolyse Le délai médian entre le déficit et la thrombolyse IV en 2005 est de 3:00:00. Le délai médian entre l’admission et la réalisation de la biologie est de 00:22:30.

Evolution des patients thrombolysés Groupe traité par rt-PA dans l’étude NINDS Groupe placebo Groupe traité par rt-PA sur le RENAU en 2005 Amélioration rapide à 1 jour (NIHSS 0 ou 1) 147 (47%) 122 (39%) 4/31 (12,9%) Hémorragie cérébrale asymptomatique 14 (4,5%) 9 (2,9%) 4/35 (11,4%) Hémorragie cérébrale symptomatique 20 (6,4%) 2 (0,6 %) 3/35 (8,6%) Index Barthel > 95 à 90 ou 120 jours 84 (50%) 63 (38%) 6/11 (54,5%) Score de Rankin modifié à 0 ou 1 à 90 ou 120 jours 66 (39%) 43 (26%) 9/24 (37,5%) Amélioration retardée à 90 ou 120 jours (NHISS 0 ou 1) 52 (31%) 33 (20%) 14/26 (54%) Mortalité 54 (17,3%) 64 (20,5%) 3 /35(8,6%)

Motifs principaux d’exclusion à la thrombolyse Deux motifs principaux sur lesquels nous pouvons agir: les patients hors délai et l’indisponibilité des lits de thrombolyse. 34 patients éligibles sont arrivés hors délai, 13/34 avaient un 2°motif d’exclusion. En Août 2005 à Grenoble: décision de réserver le lit de thrombolyse uniquement à cette activité (projet de création d’un 7° et 8°lit de soins intensifs). Maintenir l’urgence en cas de régression des signes car l’état de plus de 30% des malades s’aggrave dans les premières heures (5)

Vecteurs utilisés Les transports rapides sont utilisés pour 47% à 78 % des patients éligibles. Les transports rapides sont utilisés pour 77 % à 83% des patients thrombolysés.

Délais de prise en charge L’utilisation du SMUR et VSAV permis un gain moyen de 0,92 min/km par rapport à l’ambulance. Pour les patients pris en charge à plus de 50 kilomètres de l’UNV, l’hélicoptère permet un gain de temps moyen de 0,68 min/km par rapport au SMUR.

Un exemple de régulation: le centre 15 de haute Savoie 597 appels en 2005 pour AVC concernant 43 patients éligibles admis en UNV et 5 thrombolysés. 7 des patients éligibles et 3 des thrombolysés n’ont pas respecté la filière de soin.

Conclusion Le premier maillon de la filière est l’éducation à l’appel au centre 15 (8). Utilisation des moyens de transport rapides (6). Augmentation de l’activité de l’UNV de Grenoble. Le réseau fonctionne et se développe.

Références Bibliographiques 1/ Ministère de la santé, de la famille et des personnes handicapées. Circulaire DHOS/DGS/DGAS n° 2003-517 du 3 novembre 2003 relative à la prise en charge des accidents vasculaires cérébraux. 2/ The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medecine. 1995; 333: 1581-1588. 3/ Giroud M, Beuriat P, Vion P, D’Athis PH, Dusserre L, Dumas R. Stroke in a french prospective population study. Neuroepidemiology. 1989; 8: 97-104. 4/ Woimant F, De Broucker T, Vassel P, groupe de travail « organisation des structures de soins dans la pathologie neuro-vasculaire » de la SFNV. Rev Neurol. 2003; 159:543-551. 5/ Hommel M, Woimant F. La filière des accidents vasculaires cérébraux. Rev Prat. 2006; 56: 1452-1454. 6/ Derex L, Nighoghossian N,Honnorat J, Trouillas P. Factors Influencing Early Admission in a French Stroke Unit. Stroke. 2002; 33: 153-159. 7/ Wolfe C, Giroud M, Kolominsky-Rabas P, Dundas R, Lemesle M, Heuschmann P, Rudd A. Variations in stroke incidence and survival in 3 Areas of Europe. Stroke. 2000; 31: 2074-2079. 8/ Freysz M, Lenfant F, Kamp E,Giroud M. Prise en charge préhospitalière, filière de soins. L’accident vasculaire cérébral en phase préhospitalière. Médecine d’urgence. 2000: 47-56.