Prise en charge des fistules aorto-digestives Amélie MLYNSKI Benoit LAHON 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
Collège Chirurgie Vasculaire Définitions Fistules primaires= FP: communication spontanée entre aorte et tube digestif Fistules secondaires=FS: communication entre l’aorte ou le matériel prothétique et le tube digestif, survenant dans les suites d’une chirurgie aortique Les plus graves des complications septiques Complication de toutes les opérations aortiques 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
Collège Chirurgie Vasculaire Épidémiologie Âge moyen : plus de 60 ans Ratio de 3 hommes pour 1 femme Incidence de 0,04 à 0,07% pour les FP de 0,36 à 1,6% pour les FS 80% de fistule aortoduodénale 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
Classification de Vollmar et Kogel Type 1 A: communication directe B: communication par l’intermédiaire d’un faux anévrysme Type 2: au contact, sans communication directe avec la lumière artérielle 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
Collège Chirurgie Vasculaire Physiopathologie FP Avant les années 70: 25% dues aux infections De 94 à 2004: 4% des fistules dues aux infections De nos jours: AAA +++, corps étranger, tumeur, radiothérapie Mouvements aorte pulsatile érosion progressive de la partie fixée du duodénum contamination par la flore intestinale processus de pénétration de la paroi aortique 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
Collège Chirurgie Vasculaire Physiopathologie FS Facteurs mécaniques Érosion Manque d’interposition Pulsatilité Prothèse en polyester? Adhérence Cicatrisation Corps étranger 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
Physiopathologie FS (suite) Facteurs infectieux Milieu septique Plaie per-opératoire Ischémie post-opératoire Délai apparition Endovasculaire Quelques cas rapportés Mécanisme? Endofuite? 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
Collège Chirurgie Vasculaire Clinique Déplétion sanguine: 94% des patients La classique triade: 11% La latence entre les deux hémorragies Dans 70% des cas: plus de 6h Dans 50% des cas: plus de 24 h Dans 29% des cas: plus d’une semaine La douleur est un maître symptôme Fièvre: symptôme observé dans 70% des cas Élévation des GB: 25% 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
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Collège Chirurgie Vasculaire Diagnostic Difficile Le point le plus important est la suspicion clinique 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
Examens complémentaires Oesogastroduodénoscopie 1er examen chez patient stable avec hémoraagie digestive Souvent négative Diagnostic différentiel TDM Le plus sensible et le plus contributif Signes pathognomoniques et indirects Autres 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
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Collège Chirurgie Vasculaire Localisation FP Duodénum: > 50%(2/3 au niveau du 3ème, et 1/3 au niveau du 4ème ) Œsophage: dans 1/4 des cas Petit et gros intestin: 15% FS: 80% de fistule aortoduodénale 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
Collège Chirurgie Vasculaire Traitement 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
Collège Chirurgie Vasculaire L’approche de choix Pour pouvoir déconnecter l’arbre vasculaire du tractus digestif Pour réaliser la séquence optimum Laparotomie exploratrice Aide au diagnostic quand celui ci est incertain 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
2. Contrôle de l’hémorragie Parfois effectué en urgence Laparotomie médiane xiphopubienne Contrôle de l’aorte coeliaque Région qui n’a pas été abordée Évite d’aggraver les lésions au niveau du duodénum Clampage de l’aorte viscérale par un ballon occlusif introduit au travers de la prothèse 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
3. Résection de tous les tissus infectés 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
4. Réparation de l’appareil digestif Doit être effectué avant la revascularisation si possible Le type de réparation dépend de la perte de substance et du siège de celle ci Pour le duodénum Si perte de substance < 3 cm Le plus souvent: résection duodénale avec anastomose duodéno-duodénale ou duodéno jéjunale Doute sur l’anastomose digestive: réaliser un geste de dérivation Mise au repos de la suture digestive Autres parties du tube digestif 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
5. Réparation artérielle Pas de consensus Épiplooplastie absolument nécessaire Revascularisations déconseillées : prothèses in situ et autogreffes veineuses Pontage axillobifémoral et fermeture moignon aortique Mise en place d’une prothèse in situ, imprégnée d’antibiotiques Allogreffe artérielle Management optimum 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
6. Place de l’endovasculaire Le traitement endovasculaire: pas curatif Il permet de Passer la phase d’état de choc, afin de pouvoir ensuite subir une chirurgie « idéale » Optimisation médicale de certains patients Patients sélectionnés : forte morbidité, sepsis très important, espérance de vie limitée Couplé à une antibiothérapie, à un drainage 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
Collège Chirurgie Vasculaire 7. Traitement médical Hypotension contrôlée avec un objectif entre 60 et 100 mm Hg Ttt immunosuppresseur post op discuté Les antibiotiques Avant si fistule suspectée Adaptés aux prélèvements per op Au moins une semaine après négativisation des cultures Si les cultures sont positives: au moins 4 à 6 semaines 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
Collège Chirurgie Vasculaire Pronostic L’évolution naturelle est toujours la mort Les résultats sont nettement moins bons que pour les sepsis sans fistule digestive Facteurs mauvais pronostic: transfusions pré-opératoires, état de choc, clampage sus rénal FP: Mortalité globale : 44% FS: Mortalité : 75% Morbidité : perte d’un membre : 10 à 40% Comparaison avec le groupe endovasculaire 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
Collège Chirurgie Vasculaire Conclusion Pathologie rare Etiopathogénie mal définie La difficulté du diagnostic, c’est d’y penser Chirurgie par voie ouverte recommandée Pas de consensus sur la réparation artérielle Place de l’endovasculaire dans le palliatif ou en urgence 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire
Collège Chirurgie Vasculaire 6/02/10 Collège Chirurgie Vasculaire