TUMEURS ENDOCRINES DU PANCREAS XIème Séminaire atelier février 2009 TUMEURS ENDOCRINES DU PANCREAS DR KADOUCHE DR HADJMATI

GENERALITE Développée à partir d’une ¢ multipotente d’origine endodermique « Ome » : tumeurs fonctionnelles « tumeur carcinoïde » : sécrète la sérotonine Sporadiques / syndrome de prédisposition génétique au tumeurs

EPIDEMIO Incidence: 0,4 / 100.000 H /an (2 - 4)% néoplasies du pancréas 2% des TM malignes digestives Actuellement en augmentation Cancer control 2008

Anatomie pathologique macroscopie

Anatomie pathologique microscopie Prolifération de ¢ monomorphes bien ≠ Organisation: insulaire, acinaire, trabéculaire Stroma conjonctivo-vx grêle Immunohistochimie: Chromogranine A Synaptophysine NSE NCAM ou CD 56 cytokératine Peptides hormonaux Ki 67 Critères de malignité: Métastases Envahissement Taille Angioinvasion Index mitotique, Tx de prolifération

Anatomie pathologique

CLINIQUE Syndrome fonctionnel Syndrome tumoral NEM I / VHL

TEP FONCTIONNELLES GECB 2003

TEP FONCTIONNELLES INSULINOME La plus fréquente Hypoglycémie Triade de whippel DGC: insulinémie, pep C épreuve de jeun 48H

TEP fonctionnelles VIPOME Choléra pancréatique : diarrhée + déshydratation (↓K+, Na+, Mg+, P ; ↑Ca++) DGC: dosage du VIP

TEP FONCTIONNELLES GLUCAGONOME Amaigrissement Diabète Autres: Thrombose diarrhée Anémie dépression

TEP FONCTIONNELLES ZOLLINGER ELLISON Hypersécrétion gastrine Évoqué: ulcère bulbaire, postbulb, multiple, compliqué, récidivant post chirurgie Œsophagite peptique sévère Diarrhée, amaigrissement DGC: gastrinémie, DAB, test sécrétine

TEP NON FONCTIONELLES ≠ non sécrétantes Révélées par : Synd tumoral Découverte fortuite

Cas particuliers La NEM de type I La maladie de von hippel-lindau TEDP (40-70%) : petites tailles, multiples, non fonctionnelles, gastrinome = (20 – 25)% La maladie de von hippel-lindau TEP = (9 -17)% Multiples, non fonctionnelles, non sécrétantes, de bon pronostique Calender Gastroentero Clin Biol 2001

Exploration biologique Sensibilité CgA et NSE Marqueurs généraux : Chromogranine A Neuron Specific Enolase Marqueurs spécifiques : Dosage du peptide +/- test dynamique

Exploration morphologique

Morphologie de la TEP SCANOGRAPHIE Se = 87% Tm I tif; 42% ADP; 90% méta hépatiques

Morphologie des TEP IRM Hypointense T1 hyperintense T sensibilité = TDM

Morphologie des TEP ECHOENDOSCOPIE DGC Staging ganglionnaire Biopsie (sensibilité = 92%) Staging ganglionnaire (Sensibilité = 50%) Biopsie efficacité : (80 – 95)% précision dgc : (47- 71)%

Morphologie des TEP Scintigraphie des récepteurs De la SST Détection des Tm primitives et méta sensibilité = 47% - 90% Suivie après TRT

Thérapeutiques

Principes généraux But du TRT : - maitriser le syndrome hormonal - contrôler la masse tumorale Le TRT des sécrétions hormonales est le premier temps thérapeutique La chirurgie est le seul TRT curatif

Traitement symptomatique SZE : IPP : trt d’attaque; puis dose minimum efficace Analogue de la Somatostatine (SST) Gastrectomie : abandonnée Insulinome : Adaptation alimentaire , glucose Diazoxide : inh sécrétion d’insuline SST

Traitement symptomatique VIPome : Equilibre hydro électrolytique SST : taux de réponse 85% Glucagonome : SST : améliore lésions cutanées, ↓glucagon pas d’effet sur obésité, diabéte Anticoagulant

PEC des TEP

PEC des TEP

Tumeur bien différentiée opérable Cancer control 2008

Tumeur bien différenciée opérable hépatectomie

PEC des TEP

Cytoréduction tumorale (80 – 90)% de la masse tumorale Un / plusieurs TRT: résection tumorale chimiothérapie radiofréquence chimioembolisation radiothérapie métabolique

chimiothérapie DELAUNOIT American Jornal of Gastroenterology 2008

Analogues à la somatostatine Effet antitumoral: (-) les hormones à effet trophiques (-) des facteurs de croissance (-) l’angiogénèse Etude octréotide à forte doses (12 mg/j) nécrose tumoral totale Etude lanréotide à forte doses (15 mg/j) pas d’effet antitumoral American Journal of Gastroenterology 2008 ISSN 0002 9270

Immunothérapie INF + SST INF + chimio INF monothérapie dans TEP évoluée 57 patients 28% (RR ) et 47% ( R bio) délai de réponse effets IIaires +++ INF + SST 80 patients dans un essai randomisé INF (vs) SST (vs) INF + SST Résultats: pas de ≠ ; pas de synergie INF + chimio 4 études publiés: pas de bénéfice, plus de toxicité Delaunoit et al American Jornal of Gatroenterologie

Radiothérapie métabolique Destruction / radiations ionisantes vectorisée pas un analogue à la somatostatine Réponse partielle ou objective = (20 – 35)% Indiqué si échec des autres TRT Borson chazot et al HEPATO- GASTRO 2007

Chimioembolisation (70- 100)% Contrôle du syndrome tumorale 48% de réponse partielle 52% stabilisation de la maladie Jonathan et al cancer control 2006

Radiofréquence Nécrose tumorale Down staging Réduction des symptômes = 95% Augmente la survie 73% à 1,5 ans

Transplantation hépatique 300 TH pour TEP dans le monde Tx de survie à 1, 3, 5 ans = 67%, 55%, 50% Mortalité opératoire ↑ : âge, résection Tm primitive concomitante 2/3 récidive à 5 ans Indications : Tm non résécable, symptomatique jeune˂ 50ans carcinome bien ≠ Tm primitive réséqué pas de localisation extrahépatique Précis de pancréatologie 2007

Tx réponse : 69% Durée réponse : 8 mois Médiane survie : 19 mois Précis de pancréatologie 2007

Nouvelles thérapies Gefitinibe (inh EGFR) SU 11248 (inh VEGFR, PDGFR, c-kit ) Sorafinibe (inh RAF kinase) Everalimus (inh mTOR) Résultats phase II encourageants American Journal of Gastroenterology 2008

CONCLUSION Les TEP doivent être classées selon OMS L’imagerie des TEP a fortement évolué La prise en charge relève de stratégies multidisciplinaires