Lésions kystiques du pancréas Séminaire Atelier 4-5 février 2009 Lésions kystiques du pancréas S.CHERAITIA D.MADANI

INTRODUCTION DEFINITION: Ensemble des lésions tumorales ou non tumorales de nature kystique prenant naissance au niveau de la glande pancréatique.

PROBLEMATIQUE Augmentation de la fréquence -Progrès de l’imagerie abdominale Mutité clinique malgré le potentiel malin de certaines tumeurs Prise en charge dépend de la nature de la lésion ICE est en nette augmentation en raison de l’amélioration des performances et de ladoiffusion de l’imagerie pancréatique notament l’IRM et EE. tumeurs kystiques représentent 5 % des tumeurs du pancréas et 10 à 15 % des lésions kystiques du pancréas Dg:certaines lésions sont de dinostic relativement aisé lorsqu’elles ont une présentation typique ,mais d’autres posent probléme en raison de leur caractère asymptomatique malgré leur potentiel malin. TRT:dépend de la nature histo et du potentiel malin ,il varie entre 2 extrêmes

CLASSIFICATION 1-Pseudokystes 80-90% 2-kystes tumoraux 10-20% A-Tumeurs kystiques épithéliales bénignes : -Cystadénome séreux microkystique -Cystadénome mucineux -Adénome intracanalaire papillaire mucineux -Tumeur kystique associée à la maladie de Von Hippel-Lindau -Tumeur endocrine kystique bénigne -Cystadénome à cellules acineuses -Kyste dermoide (tératome kystique) -Kyste épidermoide sur rate accessoire -Hamartome kystique Est-ce ke je di classi histo?

3-Kystes non tumoraux: B-Tumeur borderline: -TIPMP borderline -tumeur kystique mucineuse borderline -tumeur solide et pseudo-papilaire C-Tumeurs kystiques épithéliales malignes: -Cystadécarcinome mucineux -Tumeur intracanalaire papillaire mucineuse -Adénocarcinome canalaire kystisé -Cystadénocarcinome séreux -Pancréatoblastome kystique -Métastase carcinomateuse kystique -Carcinome endocrine kystique 3-Kystes non tumoraux: -Kystes congénitaux -Kystes rétentionnels -Kystes parasitaires

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE 1- Diagnostic positif 2- Diagnostic différentiel 3- Diagnostic de malignité 4- Diagnostic étiologique L’approche Dg doit dabord confirmer le Dg + de TKP,évalue le caractére malin ou potentiellmenet malin,et enfin définir le Dg étiologique.

Diagnostic positif L’approche Dg doit dabord confirmer le Dg + de TKP,évalue le caractére malin ou potentiellmenet malin,et enfin définir le Dg étiologique. 8

Clinique: Biologie:  Peu contributive  Souvent asymptomatiques  Circonstances de découverte: -Douleur abdominale -Poussée de PA -Masse abdominale -Signes compressifs:ictère,vomissements… Biologie: -non spécifique -Dosage de marqueurs sériques (ACE,CA19.9..) : utilité limitée Clinique:peu contri,asymp,parailleurs tout les autres signes peuvent se voir:dlr abd…. l’échographie n’est pas l’examen de première ligne en pathologie pancréatique, compte tenu de la position rétropéritonéale profonde du pancréas et des limitations de la technique échographique (obésité, aération digestive, ...) TDM:permet e bien définir la localisation et les rapport anat,l’existence d’un rehaussement vasculaire. Panc IRM:permet de définir état du canal panc (dilaté:communiquant)et revet donc un interet tout particulier ds le Dg des TIPMP; EE:permet de éfinir au mieux l’état du parenchyme panc,….Elle permet aussi la réalisation de ponction en cas de lésion uniloculaire d’alure bénigne et dont la nature est svt impossible a préciser à l’imagerie ,ds le but d’obtenir une cytologie et le dosage des marqueurs Tm(ACE,CA199,amylase) La CPRE n’est plus utilisée en 1intention,elle peut étre utile en cas de Dg différentiel avec PC oo en cas de doute sur la communication entre une lésion kystique isolée et le canal pancréatique.ech tdmce sont les 2 examen de 1 intention et qui permettent de métre en évidence IRM permet une meilleur étude de état du canal

Imagerie -Caractère unique ou multiple -Rapports anatomiques  Echo /TDM multibarette : 1ére intention -Taille et siége de la lésion -Caractère unique ou multiple -Rapports anatomiques -Existence ou non d’un rehaussement vasculaire  Pancréato - IRM : 2éme intention -Etat des canaux pancréatiques (CP++) -Diffusion dans la glande pancréatique  Echo-endoscopie : -Lésion microkystique de 1-3mm -Etat du parenchyme pancréatique avoisinant -Etude de la paroi: régularité ,calcifications ,Végétations endokystiques -Ponction guidée:étude des marqueurs tumoraux étude cytologique Biopsie (doute diagnostic) Lécho et TDM sont les examen morpho habituellement a lorigine du Dg de lésion kystique.ces examens permettent de confirmer le siége

Diagnostic différentiel: Echo-endoscopie Lésions kystiques non pancréatiques : -Diverticules duodénaux -Duplication duodénale -Dystrophie kystique du pancréas aberrant -Cholédococèle -Kyste cholédocien -Cystadénome duodénal -Kyste mésentérique -Kyste et pseudo kyste splénique -Anévrysme de l’artère mésentérique Interet de EE CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;2:639–653

Diagnostic de malignité (1) Éléments diagnostiques : - Clinique - Biologie - Imagerie +++ - Cyto ponction /biopsie

Diagnostic de malignité (2) Cas facile :  Echographie abdominale : sp 64%  TDM multibarette :ss 69-83%,sp 67% - Métastases hépatiques - Envahissement des organes avoisinants - ADP Cas difficile :  Pancréato-IRM  Echoendoscopie +/- ponction biopsie  CPRE  Laparotomie En cas de lésion suspecte de malignité la ponction n’est pas systématique,car elle permet le +svt de confronter le Dg et l’attitude TRT.

Diagnostic de malignité (3)  Signes radiologiques de malignité : - Epaisseur et irrégularité de la paroi - Végétations intra kystiques - Calcifications périphériques - Lésions kystiques uniloculaires >30 mm - Rehaussement vasculaire  Ponction: - Étude biochimique (marqueurs tumoraux ) - Étude cytologique La malignité dune LKP est surtout recherchée par le caractére invasif de la lésion ds le parenchyme panc avoisinant . L’existence de:paroi épaisse,….sont des paramétres prédictifs de malignité .l’examen qui permet une meilleure évaluation de la malignité est sans conteste l’EE. La ponction sous EE permet une étude cytologique et biochimique (marqueurs tumoraux ; enzymes P) peut affirmer le Dg dune Tm kystique mailgne, c le cas du

Diagnostic de malignité: ponction La ponction sous EE permet une étude cytologique et biochimique (marqueurs tumoraux ; enzymes P) peut confronter voire affirmer le Dg de nature dune Tm kystique, le cas du CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;2:639–653

Diagnostic étiologique

PSEUDOKYSTES Définition -Collections organisées intra ou extra pancréatiques -Contenant du suc pancréatique pur ou mélangé à de la nécrose ou du sang -Dépourvus d’épithélium et limités par une paroi fibreuse et granuleuse. différence entre kyste et pseudo-kyste pancréatique est en fait théorique puisqu’il est impossible en pratique de vérifier l’existence ou non d’un épithélium périkystique qui permet la distinction entre un kyste rétentionnel et un pseudo-kyste.

PSEUDOKYSTES: types PK nécrotiques: 30% kystes rétentionnels: 70% -résultent d’une coulée de nécrose d’une PA nécrosante ou d’une poussée sur PC . -délai d’apparition: variable; 5 jours à 6 semaines. kystes rétentionnels: 70% -Complique une PC dans 20-38% -Conséquence d’un obstacle en aval du canal entraînant distension et rupture canalaire

 Clinique:  Biochimie : -douleurs prolongées PSEUDOKYSTES  Clinique: -douleurs prolongées -Signes compressifs:ictère ,vomissements -Masse abdominale 50%  Biochimie : -Amylase>5000 UI/ml Ds le cadre dune PA,L’existence d’un PK doit étre suspecté devant des dlr prolongéés..;une élévation persistante dune amylaémie malgré la persistance

Pseudokystes: imagerie Echographie abd : Formation anéchogène intra ou péri pancréatique unique ou multiple avec renforcement postérieur, parfois hétérogène (nécrose, pus). TDM : Masse arrondie ou ovoïde à contenu liquidien ,de taille variable avec une paroi bien visible , ne se rehaussant pas après injection.

PSEUDOKYSTES : évolution Régression spontanée : 40% -dans les 4-6sem qui suivent son apparition -surtout si durée d’évolution < 6sem et taille < 6cm Complications : -Hémorragie intra-kystique -Surinfection -Rupture dans un organe creux /cavité péritonéale -Compression des organes voisinage: VBP,VP,VMS,VS,Duodénum… Les PK peuvent régresser ds 40% ds les 4 à6sem;dautant + fréquemment que le PK est <6cm..; Ils peuvent se compliqué d’une Hgie..;

PSEUDOKYSTES : traitement Moyens: Drainage percutané sous contrôle Rx Drainage endoscopique: -transmural: kystogastro / duodénostomiePK avec bombement -transpapillairePK communiquant avec les canaux pancréatiques Drainage chirurgical: dérivation kysto-digestive ou externe Indications: PK symptomatique/compliqué: TRT spécifique PK asymptomatique de < 6sem: Surveillance (régression spontanée) Les méthodes thérapeutiques des PK sont multiples:drainage percutéané…. Chir si CI ou impossibilité de réaliser les autres tech

CYSTADENOME SEREUX 2 formes: Clinique: 22 - 33 % Tumeur kystique épithéliale bénigne 2 formes:  typique : microkystique 70%  atypique: macrokystique 25% solides 5% Clinique:  Terrain : femme ,7éme décade  Asymptomatique 1/3 cas  Symptômes: - douleur abdominale - masse abdominale - compression d’organe de voisinage Lage moyen est de60an avec prédominance féminine Les Sp clinique sont le plus svt absent ou peu spécifique a type de douleur ou de géne abd Compression :ictére ,Vmt

CYSTADENOME SEREUX Macroscopie FORME TYPIQUE Macroscopie Unique(rarement multiples) Taille ~ 6 cm en moyenne, multiloculaire > 6microkystes taille<2cm Contenu fluide Souvent céphalique Aspect en nid d’abeille ou en éponge cicatrice centrale fibreuse parfois calcifiée Ne communique pas avec les canaux pancréatique Amylase Nle , avec CA199 bas sont caractéristiques d’un cystadénome séreux Microscopie : Tumeur microkystique à revêtement cubique, contenu citrin (glycogène) Cytologie : non contributive (acellulaire) Biochimie: ACE < 5ng/ml

CYSTADENOME SEREUX : TDM Aspect alvéolaire Cicatrice centrale Calcifications centrales

CYSTADENOME SEREUX : IRM Nature liquidienne de la lésion Cicatrice centrale spontanément visible L IRM en T1 confirme la nature liquidienne de la lésion.et la cicatrice centrale intense spontanément visible. Après injection de gadolinium,rehaussement tardif de la cicatrice centrale fibreuse Le cystadénome séreux est typiquement hypo-intense en T1, hyperintense en T2, l'hyperintensité en T2 est lié au contenu liquidien des mul­tiples kystes qui composent la lésion. On peut observer une hypo-intensité centrale en T2 correspondant à la cicatrice qui peut être calcifiée ( Rehaussement vasculaire tardif

CYSTADENOME SEREUX  Echoendoscopie: Aspect feuilleté Microkystes

CYSTADENOME SEREUX Formes atypiques: macrokystique Lésion uniloculaire >20mm Paroi fine Remplie d’un liquide eau de roche non filant non mucineux Absence de communication Forme trompeuse (10%) Interet du dosage des marqueurs ACE < 5 ng/ml 92%ss, 87%sp Paroi non visible (50%) ne prenant pas le contraste (100%)

CYSTADENOME SEREUX solide Lésion kystique centimétrique avec composante hypervasculaire Pose problème de Dg différentiel avec le carcinome ductulaire

Diagnostic différentiel:CS microkystique 1-TIPMP -Multiple -Communicante -Dilatation des canaux pancréatiques -Unique -Pas de communication -Pas de dilatation Trans 2- transformation kystique des acini (rare)

Diagnostic différentiel CS macrokystique 1-cystadénome mucineux : -Localisation corporéo caudale -Macrokystique -Uniloculaire -Calcifications périphériques -Rehaussement vasculaire -ACE>400 ng/ml 2-TIPMP segmentaire du corps pancréatique 10%  Intérêt de l’échoendoscopie et cytoponction

Diagnostic différentiel: CS solide  Lésions hypervasculaires Tumeurs endocrines Métastases Forme solide Cancer du rein Forme kystique

CYSTADENOME SEREUX Traitement Abstention thérapeutique:Surveillance Chirurgie si: -symptômes(douleur,syndrome de masse) -complications (ictère,PA) -Doute diagnostic

Tumeurs mucineuses kystiques

Cystadénome mucineux 13-30% Tumeur épithéliale svt bénigne ,unique, macrokystique, corporéo-caudale, non communicante, mucosecretante, à potentiel malin.

CYSTADENOME MUCINEUX Clinique :  Terrain : Femme 5éme-6éme décade  souvent asymptomatique  Symptômes: - Douleur abdominale 60-70% moins fréquemment : -Diabète / intolérance au glucose - Histoire de pancréatite - Occasionnellement: Masse abdominale Les principaux signes révélateurs sont identiques à ceux du CS

CYSTADENOME MUCINEUX Microscopie Marqueurs intra- kystique: -Revêtement mucineux simple avec stroma “ovarien” -Dysplasie épithéliale : Légère: cystadénome bénin Modérée : tumeur kystique mucineuse «Borderline » Sévère: cystadénocarcinome mucineux non invasif Invasif Marqueurs intra- kystique: -CA19.9 > 50 000 U/ml , CA15.3 et CA72.4  -ACE > 400 ng/ml -Mucines M1 > 1200 U/ml (spécificité 100%) Une élévation>50000UI/ml est évocatrice de CM Muc2????

CYSTADENOME MUCINEUX imagerie TDM: Siège: Corps, queue Lésion unique uniloculaire Macrokyste (5 – 6 cm) Paroi : épaisse, prend le contraste Les septas des lésions kystiques ainsi qu'un éventuel nodule pariétal se rehaussent après injection intraveineuse de contraste. Les calcifications des parois kystiques sont bien identifiées Les performances de IRM sont similaires à celles de la tomodensitométrie. En T2, un éventuel nodule mural est hypointense. Le nodul mural se rehausse après injection intraveineuse de gadolinium. En pondération T2, selon le contenu, les zones kystiques sont hyperintenses. IRM:Le cystadénome mucineux est une lésion dont le signal est variable en T1, le plus souvent hypo-intense parfois hyper-intense lorsqu'il existe des remaniements hémorragiques ou un contenu riche en protides. En pondération T2, le contenu est fortement hyperintense et on individualise bien l'existence de cloisons lorsqu'elles existent.

Le principal diagnostic différentiel = pseudo-kyste CYSTADENOME MUCINEUX Le principal diagnostic différentiel = pseudo-kyste Marqueur intra-kystique PK CM / CK Amylase > 5000 U/L 95% 30% Mucines M1 > 50 U/mL 2% spécificité : 98% Mucines M1 > 1200 U/ml - spécificité ± 100% CA 19-9 > 50 000 U/L 15% 90% ACE > 200 ng/ml 10% 60% ACE > 400 ng/ml 0 spécificité : 100% CA 72-4 > 40 ± 30% 95% Qd c unique a paroi fine A revoir

CYSTADENOME MUCINEUX :Traitement  Indication opératoire systématique +++  Très rarement, surveillance si : Lésion asymptomatique Pas d’arguments pour dégénérescence Patient non opérable

Cystadénocarcinome TDM :  Image kystique uniloculaire  Paroi épaisse irrégulière  Contenu homogène ou hétérogène  Envahissement parenchyme avoisinant

Tumeur Intracanalaire Papillaire et Mucineuse 15% des tumeurs kystiques du pancréas Remplacement de l’épithélium canalaire normal par un épithélium (néoplasique) Architecture papillaire ou plane Mucosécrétant→ dilatation des canaux pancréatiques Risque de transformation maligne 40%

TIPMP : Formes topographiques -canal principal 15% - canaux secondaires 40% - mixte 15% distribution diffuse / segmentaire ou focale

TIPMP : Microscopie Ectasie canalaire, mucus abondant par hyperplasie mucineuse Lésions de dysplasie épithéliale: stades OMS 2000 - Hyperplasie simple - Dysplasie de bas grade (= tumeur frontière) - Dysplasie de haut grade (= carcinome in situ) - Carcinome invasif

TIPMP : Clinique  Terrain: -TIPMP du canal principal :homme 6-7 éme décade -TIPMP des canaux secondaires: sex ratio=1, 4 -5éme décade  Symptômes : Devien Sp qd ya obstruction canalaire par les projection papliiare ou secretion de mucine Rares(sur le diagraMme)ictére,AMG,wirsungorragie

TIPMP: imagerie TDM: Aspect en « grappe de raisin»:dilatation kystique où s’accumule le PC.

Pancréato-IRM Wirsungo IRM: -Communication canalaire MR T1: signal variable selon les différentes logettes MR T2: hypersignal liquidien Wirsungo IRM: -Communication canalaire -Dilatation du Wirsung et des canaux secondaires la wirsungographie IRM, est une technique très séduisante dans cette maladie. Si elle est extrêmement démonstrative dans les formes typiques, sa valeur dans les formes plus difficiles et notamment dans les formes mixtes ou localisées aux canaux secondaires n’est pas démontrée actuellemen -Visualisation précise de l’architecture tumorale. Cartographie compléte des canauxL. Le signal intralésionnel est variable sur les séquences pondérées T1 de hypointense à intermédiaire, et reste en hypersignal liquidien sur les séquences pondérées T2.

TIPMP : Exploration sous contrôle endoscopique Duodenoscopie: béance papillaire avec issu de mucus 40%  Echoendoscopie : critères de malignité - Nodules muraux -Dilatation du wirsung ≥7mm -lésions volumineuses>30mm des canaux secondaires Lécoulement de mucus par la papille est très caractéristisue des TIPMP EE recherchera des critéres en faveur de la malignité: les lésions apparaissent très hypoéchogènes de type liquidien avec parfois des échos internes.présence de matériel hypoéchogène dans le canal pancréatique principal, la mise en évidence de lésions solides de petite taille, de la communication des dilatations kystiques des canaux secondaires avec le canal pancréatique principal, l’épaississement localisé des parois du canal principal ou des canaux secondaires (nodules muraux) L’aspect peut-être en grappe, BARBE L, PONSOT P, VILGRAIN V, TERRIS B, FLEJOU JF, SAUVANET A, et al. – Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses pancréatiques. Aspects cliniques et morphologiques chez 30 malades. Gastroenterol Clin Biol 1997; 21: 278-86.

TIPMP : Diagnostic positif Ecoulement mucus Imagerie typique Imagerie « difficile » par la papille Dilatation modérée CPP 1 ou 2 CS dilatés Masse kystique TIPMP Sûr probable incertain CPP : canal pancréatique principal ; CS : canaux secondaires

TIPMP : Diagnostic positif Scanner IRM EE DD + Sûr Biopsie (facultative ?) Scanner IRM EE + Probable DD - Probable La wirsungographie rétrograde: Dilatation ectasique du canal de Wirsung avec parfois une tumeur végétante primitive visible Incertain:CPRE qui visualise mieux les canux panc et mee ce que n’a pa vu l’EE Elle sera utile en cas de Dg différentiel avec une pancréatite chronique ou si doute sur la communication entre une lésion kystique et le canal pancréatique PRE Scanner IRM EE ? DD - Incertain Biopsie surveillance EE : échoendoscopie, DD : duodénoscopie PRE : pancréatographie rétrograde endoscopique

TIPMP:Diagnostic différentiel Pancréatite chronique: CPRE++ -Wirsung moniliforme -Canaux secondaires dilatés -Calcifications parenchymateuses Cystadénome mucineux ou sereux Transformation kystique des acini Dilatation kystique d’amont du wirsung sur tumeur neuroendocrine Les 2 maladies (PC et TIPMP°) s’accompagnent d1 dilatation du CP et/ou des CS et pouvant se révéler par des poussées de PA

TIPMP: extension Evaluation correcte de l’extension : 60%-75% avec imagerie « non invasive » (scanographie, IRM) Techniques endoscopiques → EUS Pancréatoscopie Echographie endocanalaire Tranche de section →Pathologiste + Chirurgien Cpdt ds de très rare cas on a recours à dautres examen comme l’EE et pfs méme a lexamen extemporané Lexploration du wirsung par misonde intracanalaire lors dun cathétérisme sera par ailleurs utile en pré op au méme titre ke la pancréatoscopie pour préciser l’exension longitudinale de maladie

TIPMP : Traitement Indications opératoires: Surveillance : 1-TIPMP dégénérée 2-TIPMP du canal principal 3-TIPMP des canaux secondaires : - diamètre > 30-40 mm - épaississement > 5 mm, nodules muraux - symptômes (pancréatite aiguë) Surveillance : TIPMP des canaux secondaires sans critères suspects  Echoendoscopie / an ou alternance IRM / EE Pas de concensus concernat les modalité et l rythme de surveillence CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2004;2:639–653

Tumeur endocrine kystisée -Rare :2% des TKP - sporadique non sécrétante ½ - contexte de NEM1 1/3 - Tumeur kystique hétérogène, paroi épaissie hypervasculaire -Diagnostic: Scintigraphie à l’octréotide chromogranine A J H Aspect kystique avec paroi hypervascularisée prenant le contraste. Le dg pré op des tm endocrine est presquue impossible malgré les performances des méthodes radiologique notamment l’octréoscan.seul l’examn anapth de la résection pancrétaique le permet

Tumeur solide et pseudo-papillaire: -rare <5% -Masse volumineuse => signes de compression -Femme jeune -Tumeur solide et/ou kystique bien limitée encapsulée avec remaniements nécrotiques et hémorragiques

Lésions kystiques non tumorales

Kyste lympho-épithélial -Lésion dysembroyplasique,rare -Homme 55ans -Svt asymptomatique -Rond, de 2 à10cm de diamètre -uni ou multi-loculaire -Hypodense avec rares calcifications J Radiol 2005;86:335-6

Transformation kystique des Acini : -Rare -Kystisation de canaux secondaires pancréatiques sans mucus, sans dysplasie -Ne semble pas dégénérer

Kystes congénitaux Exceptionnels Diagnostiqués dans l’enfance On distingue: - kyste solitaire: contenant du suc pancrétaique - kystes multiples: polykystose

Polykystose - Rare - Non communicante - 3 à 10 % de polykystose hépatorénale associée

VON HIPPEL LINDAU -Six lésions : hémangioblastome du SNC -Hériditaire, autosomale dominante -Six lésions : hémangioblastome du SNC hémangioblastome rétinien Tumeur du sac endolymphatique phéochromocytome cancer à cellules claires et kystes du rein kystes et tumeurs neuro-endocrines Clinique:hémangioblastome SNC rétine,phéochromocytome,tm sac kyste et /ou Tm neuro endocrine du Ps,tm sac endolymphatique L’atteinte pancréatique constitue les kystes vrais le +svt X;CS….

Kyste parasitaire Kyste hydatique+++ Localisation pancréatique :rare soit :-Isolé -Hydatidose hépatique ,pulmonaire ou péritonéale Diagnostic: -contexte clinique -aspect radiologie -sérologie hydatique

Kyste : Echo, TDM, IRM + Wirsung, (écho-endoscopie, ponction) unique multiple uniloculaire multiloculaire cystadénome séreux TIPMP - k.lymphoépithélial paroi - TKA - polykystose TIPMP VHL irrégulière régulière contenu ponction nodule, végétations - pseudokyste - c. mucineux - séreux macrokystique homogène cystadénoK débutant t. solide et papillaire T. endocrine - cystadénocarcinome - t. solide et papillaire

CONCLUSION malade asymptomatique reste un problème délicat. -La découverte d’une lésion kystique pancréatique chez un malade asymptomatique reste un problème délicat. -Un bilan minimal, incluant TDM, IRM et EE sera pratiquement systématiquement souhaitable. -La ponction sous EE sera à discuter à l’issue de ce bilan. -Le choix final se fera entre une chirurgie d’exérèse ou une surveillance, celle-ci sera à adapter au cas par cas.