FORMES ATYPIQUES DE LA MALADIE COELIAQUE Institut Pasteur d’Alger Première Journée Nationale de Formation Continue en Hepatogastroenterologie Institut Pasteur d’Alger Jeudi 3 juin 2010 AF Boutaleb CHU Bab El Oued

INTRODUCTION La maladie cœliaque ( MC ) est une maladie auto-immune unique dans son genre, cause : GLUTEN (1) Intolérance permanente , touche aussi bien les enfants que les adultes ( HLA DQ 2 ou HLA DQ 8 ) L’ingestion de gluten entraine une inflammation chronique du grêle aboutissant aux lésions intestinales Prévalence 1 % en Europe et aux USA(2) , Tunisie 1/355 (3), Sahraoui 5,6 %(4) Clinique :typique, pauvre, trompeuse voire absente (difficulté et retard Dc ) TRT repose sur le régime sans gluten ( RSG ) d’une efficacité indéniable mais difficile à appliquer sur le plan pratique . (1)PHR Green et C Cellier NEJM 2007;357:1731-1743 (2)PHR Green et al Am J Gastroenterol 2007;102:1461-1463 (3)M Benhariz communication orale JFGE 2006 (4)Catassi C et al Lancet 1999;354:647-648

HLA DQ 2 (95% des cœliaques) ou DQ 8 intervient dans 50%(1) GENETIQUE HLA DQ 2 (95% des cœliaques) ou DQ 8 intervient dans 50%(1) D’autres gènes non HLA ?(1) Parents du 1er degré ( risque de 2,8 % à 17,2% ) (2 ,3) Greco L et al Gut 2002;50:624-628 Vitoria JC et al J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:304-9 Book L et al Am J Gastroenterol 2003;98:377-81

Gluten Génétique Pathogénie ? PATHOGENIE (1) Maladie Cœliaque (HLA DQ 2,DQ8) Infections virales(rota virus) Diversification précoce Allaitement(protecteur) Pathogénie ? Maladie Cœliaque

PATHOGENIE Trans cellulaire , destruction lysosomiale , non immunogène Gluten Lumière intestinale Perméabilité Enterocyte Trans cellulaire , destruction lysosomiale , non immunogène Para cellulaire , réponse immunitaire Ag spécifique ( gluten ) régulé par les protéines des jonctions serrées . En cas de leur dysfonctionnement comme dans la MC , il y a réponse immunitaire contre l‘Ag : le Gluten

Chiari Briani et al Autoimmunity Reviews Juin 2008

AGA ;Gastroenterology 2006;131:1981-2002

Forme Typique Forme Atypique Forme Silencieuse Forme Latente Histologie typique Forme Atypique Forme Silencieuse Histologie normale Forme Latente

FORMES ATYPIQUES Manifestations digestives frustes Manifestations extra digestives Maladies Auto-immunes associées

MANIFESTATIONS DIGESTIVES FRUSTES Syndrome de l’intestin irritable (Rome II) série de300 IBS : 4,6 % cœliaques (0,6 % ) (1) 132 IBS aucun cœliaque (2) 3,23 % (3) Dyspepsie série de 726 dyspeptiques ; 2 % cœliaques(4) 1,44 % série turque (5) 30 à 40 % des cœliaques ont une dyspepsie (6) RGO, Constipation, ballonnement (1)Sanders DS et al Lancet 2001;358:1504-1508 (2)Hin H et al BMJ 1995;318:164-167 (3)Jadallah KA et al WJGE 2009;15:5321-5325 (4)Giangreco E et al WJGE 2008; 14:6948-6953 (5)Altintas E et al Turkish J Gastrol 2008;19:81-84 (6)Ciacci C et al Scand J Gastrol 1995;30:1077-81

MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES (1) Anémie Troubles hépatiques ( hypertransaminasémie,……cirrhose) Rhumatologie: poly arthralgie, ostéoporose Neurologie: Ataxie, Epilepsie, Neuropathie périphérique, Migraine) Troubles de la reproduction: Stérilité, aménorrhée, Avortements, Hypotrophie fœtale

MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES (2) ANEMIE Sideropenique+++, carence en folate ou vit B12 (1) Déficit en fer chez 46% des formes atypiques de MC (2) Malabsorption du fer , saignement occulte (3) (1)TR Halfdanarson et al Blood 2007;109:412-421 (2)Battaro G 1999;94:691-696 (3)C Hershko et al Hematologica 2008;93:1761-1765

MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES (3) OSTEOPOROSE La prévalence de l’ostéopenie et de l’ostéoporose est de 30 et 40 % (1) 50 % des malades cœliaques de l’enfance, devenus asymptomatiques à l’age adulte ont une osteopenie sévère (2) Le risque fracturaire est plus important (3,4,5), site préférentiel poignet DMO fait partie du bilan de la MC Le maximum de résultat sur la DMO est observe au bout de 1 an de régime sans gluten (6), meilleur chez l’enfant (7) Meyer D et al Am J Gastroenterol 2001;96:112-119 Cellier C JFGE 1999 Cranney A et Al Gastroenterology 2005;128:S109-S120 Fickling WE et al Postgrad Med 2001;77:33-36 MorenoMC et al Clin Gastro Heptol 2004;2:127-134 Rea F et al J Pediatr Gastro Nutr 1996;23:408-412 Rea F et al J Pediatr Gastroenterol Nut 1996;23:408-412

MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES (4) MANIFESTATIONS HEPATIQUES Auto-immunes CBP Prévalence de la MC en cas de CBP: 0 à 7 %(2) Prévalence de CBP dans la MC : 0 à 3 % (2) HAI Prévalence de la MC en cas de HAI : 4 %(3) Les MC ont 6 fois plus de risque de HAI(4) CSP 2 à 3 % de MC ont une CSP(5) Pas d’influence du régime sans gluten Cryptogénétiques Hypertransaminasémie 10 % des hypertrans ont une MC(1) Disparaît sous régime sans gluten Bardella MT et al Hepatology 1999;29:654-57 Cantarero MDV et al Rev Esp Enferm Dig 2007;99:648-52 Volta U et al Dig Dis Sci 1998;43:2190-5 Ludvingsson JF et al Clin Gastroenterl Hepatol 2007;5:63-9 Volat U Minerva Med 2008;99:619-29

MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES (5) MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES ATAXIE au gluten , NEUROPATHIE PERIPHERIQUE , EPILEPSIE (1) Malabsorption des vitamines B12, D, E ? (2) Contradiction des études (fréquence de l’association, réponse au régime) (3,4) Bushara KO Gastroenterology 2005;128:592-597 Kleopa KA et al Muscle Nerve 2005;31:260-265 Polizzi A et al J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;68:104-105 Tursi A Dig Dis Sci ;2006:51:1869-1874

TROUBLES DE LA REPRODUCTION MANIFESTATIONS EXTRA-DIGESTIVES (6) TROUBLES DE LA REPRODUCTION Cause non négligeable de stérilité (1) Complications de la grossesse (2) : avortements à répétition, petit poids de naissance Malabsorption de l’acide folique,fer, zinc ,selenium (3), dysregulation du système immunitaire(4) Bonne réponse au régime sans gluten(4) Collin P et al Gastroenterology 2005;128:S104-8 Ciacci C et al Am J Gastroenterology 1996;91::718-722 Rostami K et al Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio 2001;96:146-149 Tursi A et al Dig Dis Sci 2008;53:2925-2928

MALADIES AUTO-IMMUNES ASSOCIEES (1) 14 % des cœliaques ont une pathologie AI associée (vs 2,8 %) (1) Etude Turque : 1,9 % (2) Implication du HLA DQ 2,DQ8 dans certaines pathologies AI associées Diabète (3), Thyroïdite (4), La maladie d’Addison (5) Associées aux formes silencieuses et atypiques RSG est il protecteur ? oui (6) NON (7) Ventura A et al Gastroenterology 1999;117:297-303 Demir H et al Pediatr Int 2000;42:483-487 Rostom A et al Evid Rep Technol Assess 2004;104:1-6 Segni M et al J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3779-3782 Myhre AG et al J Clin Endocrinol Metab 2002;87:618-623 Cosnes J et al Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6:753-758 I Nion Larmurier et al Poster JFGE 2005

MALADIES AUTO-IMMUNES ASSOCIEES Diabète type I: prévalence de la MC 2,4 à 10 ,4% (1) ,16,4 % à Oran (2) Thyroïdite Auto-immune : prévalence de la MC : 3,3 % (3) Hépatite Auto-immune Cirrhose biliaire primitive Arthrites Juvéniles Sjogren : prévalence de la MC Macroamylasemie Cardiomyopathie dilatée idiopathique Urticaire Auto-immun Ataxie au gluten Alopécie Maladie d’Addison Dermatite Herpétiforme: 80 % ont une MC ,RSG+++ (4) Barera G et al Pediatrics 2002;109:833-38 Boudraa G et al Meta Res Rev 2003;19:69-75 Valentino A et al Horm Res 1999;117:287-303 Gregory B et al Am J Acad Dermatol 1992;26:371-81

DIAGNOSTIC POSITIF Dépistage par la SEROLOGIE CRITERES D’ESPGHAN ( European Society of Pediatry Gastroenterology,Hepatology and Nutrition ) : Histologie Réponse au RSG Working group of ESPGAN Arch Dis Child 1990;65:909-911

ASPECTS ENDOSCOPIQUES Nodules NODULES Effacement des plis Mosaïque

ASPECTS HISTOLOGIQUES Normal : 0 Infiltrative : 1 Hyperplasique :2 2 2 AV partielle : 3 a AV subtotale:3b AV totale : 3 c Horvath K Recent Advences in Pediatrics 2002

SEROLOGIE Spécificité % Sensibilité % AGA-IgG 69-85 73-90 AGA-IgA 75-90 82-95 EMA ( IgA ) 85-88 97-100 TTG ( IgA ) 90-98 94-97 Farrell RG et Kelly CP Am J Gastroenterol 2001; 96: 3237-46

FINALEMENT Présentation trompeuse ; signes digestifs frustes associes ou non à des manifestations extra intestinales Méconnaissance des praticiens de ces formes (11% DC médecin généraliste)* : FORMATION Retard diagnostique +++ TRAITEMENT : Régime sans gluten Améliore le statut nutritionnel, bénéfique pour l’os Protège des complications ? Zipser DZ et al J Gen Inter Med 2005;20:644-646

CAS CLINIQUE(1) JF 31 ,célibataire, médecin Ant : dystrophie ovarienne depuis une dizaine d'années Anémie chronique sideropenique Symptômes cliniques: Ballonnement occasionnels ,sans troubles du transit Quelques douleurs abdominales vagues Asthénie +++ (physique et intellectuelle) FOGD: Aspect très évocateur de la MC

CAS CLINIQUE(2) ANEMIE MALADIE COELIAQUE Histologie: Atrophie villositaire subtotale Sérologie: AGA +, ENDO + Biologie Anémie 10g/dl microcytaire normo chrome Le reste du bilan normal DMO en cours RSG débuté fin Février 2010 Quelques semaines : prise pondérale de 2 Kg, régression des signes digestifs ,et surtout de l’asthénie Amélioration de l’Hb ( 11,8 g:dl) ANEMIE MALADIE COELIAQUE