TRAUMATOLOGIE Institut de Formation en Soins Infirmiers CHU Rennes Dr. F. PAZART

FRACTURE DE LA JAMBE Très fréquentes, elles sont graves par leur complications

MECANISME : Choc direct : risque cutané +++, ouverture de dehors en dedans Choc indirect : extériorisation d’un fragment osseux

SIGNES FONCTIONNELS : Douleur +++ Impotence fonctionnelle ABSOLUE

INSPECTION : Déformation associant : Raccourcissement, Angulation, RE du pied

PALPATION : Inutile car douloureuse et dangereuse !

BILAN :

LOCO-REGIONAL : Membre blessé, retentissement distal : Vasculaire (1/3 supérieur) Neurologique Cutané ++, fondamental car il influence directement le traitement : URGENCE

GENERAL : Constantes vitales : Conscience et vigilance Cœur / Poumon Antécédents (Médicaments) Bilan pré-opératoire

COMPLICATIONS IMMEDIATES: Générales : état de choc, traumatismes associées, décompensation de maladie pré-existante Loco-régionales : CVN Vasculaires : Ischémie / Syndrome des Loges

COMPLICATIONS SECONDAIRES: Générales : Thrombo-emboliques, accidents de décubitus, infections (tétanos) Locales : Déplacement secondaires, Ouverture cutanée secondaire (nécrose/ Désunion cutanée) Infection torpide

COMPLICATIONS TARDIVES : Non infectieuses : Retard de consolidation (3 à 6 mois), pseudarthrose, cal vicieux, troubles trophiques (raideur / amyotrophie, œdème, ostéoporose douloureuse) Infectieuses : Ostéite chronique, pseudarthrose septique

Consolidation vicieuse

Pseudarthrose congénitale

TRAITEMENTS : URGENCE Si fracture ouverte, traitement en extrême urgence (6 heures) : pansement stérile sur la plaie et immobilisation du membre, puis parage chirurgical de la plaie.

ORTHOPEDIQUE : Réduction Immobilisation : cruro-pédieux 6 semaines , puis botte 6 semaines Indication : fracture sans déplacement, stable Appui interdit 3 mois Anticoagulant systématique et surveillance +++ Rééducation

Réduction sur cadre de TRILLAT Broche dans le calcaneum ou étrier de traction Genou fléchi à 45° Contrôle de l’alignement obtenu par radioscopie F et P Confection d’un plâtre circulaire en flexion Ablation de la traction

Le 1er plâtre est changé au bout de 45 jours

Consolidation osseuse : le cal

CHIRURGICAL : Dépend de l’état cutané +++, de l’age, du type de fracture et du siège.

Installation pour enclouage du tibia Le canal médullaire est abordé en avant des épines tibiales Introduction du guide puis des alésoires et enfin du clou

Clou pour tibia Courbure adaptée Clou creux

Clou à foyer fermé verrouillé Vis enlevées à 3 mois Guérison 6 mois

Traitement d’une fracture à double étage par fixateur externe avec montage sur le fragment intermédiaire

Fractures ouvertes Stade 1 Stade 2 Stade 3 Plaie simple sans Bords excisés Perte de substance décollement suture simple

FRACTURE BIMALLEOLAIRE Compromettent la stabilité de l’articulation talo-crurale

MECANISME : Choc indirect :pied fixé au sol Fracture par éversion (abd) Fracture par inversion (add)

L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes L’inversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied L’éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied

FRACTURE BIMALLEOLAIRE PAR EVERSION

FRACTURE en ABDUCTION Stade 1 Fracture horizontale de la malléole interne Stade 2 - Rupture des ligaments péronéo-tibiaux : diastasis - Rupture de la membrane interosseuse Stade 3 Fracture du péroné (horizontale si abduction pure)

SIGNES FONCTIONNELS : Douleur +++ Impotence fonctionnelle ABSOLUE

INSPECTION : Déformation associant : Elargissement du coup de pied Translation externe du pied Subluxation postérieure de profil Equin, saillie antérieure du pilon tibial

PALPATION : Points douloureux exquis

EXAMEN RADIOLOGIQUE :

COMPLICATIONS IMMEDIATES: Générales : état de choc, traumatismes associées, décompensation de maladie pré-existante Loco-régionales : CVN

COMPLICATIONS SECONDAIRES: Générales : Thrombo-emboliques, accidents de décubitus, infections (tétanos) Locales : Déplacement secondaires, Ouverture cutanée secondaire (nécrose/ Désunion cutanée) Infection locale

COMPLICATIONS TARDIVES : Retard de consolidation (3 à 6 mois), Pseudarthrose, Cal vicieux, Troubles trophiques (raideur / amyotrophie, œdème, ostéoporose douloureuse) Arthrose post - traumatique

TRAITEMENTS : URGENCE Si fracture ouverte, traitement en extrême urgence (6 heures) : pansement stérile sur la plaie et immobilisation du membre, puis parage chirurgical de la plaie.

ORTHOPEDIQUE : Réduction doit être parfaite Immobilisation : puis botte 6 semaines Indication : fracture sans déplacement, stable Appui interdit 6 semaines Anticoagulant systématique et surveillance +++ Rééducation

bonne consolidation après plâtre Le traitement orthopédique des fractures déplacées n’est utilisé qu’en cas d’impossibilité d’opérer (EG, état de la peau) bonne consolidation après plâtre

CHIRURGICAL : Dépend de l’état cutané +++, de l’age, du type de fracture et du siège.

ENTORSE DE LA CHEVILLE Très fréquentes Entorse bénigne : simple élongation Entorse grave : rupture ligamentaire, risque d’instabilité résiduelle

Rappel anatomique des ligaments de la cheville Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux : péronéo-astragalien antérieur péronéo-astragalien postérieur péronéo-calcanéen Le ligament interne est le ligament deltoïdien L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo-malléolaires et le ligament en haie

ENTORSE DU LLE

MECANISME : Sport +++ / Activité quotidienne Torsion de la cheville en varus équin Faisceau antérieur péronéo-astragalien

SIGNES FONCTIONNELS : Douleur vive s’atténuant rapidement Impotence fonctionnelle

INSPECTION : Œdème à la face externe de la cheville, parfois hématome L’echymose est tardive

PALPATION : Œdème important Point douloureux exquis sous la malléole fibulaire Douleur en varus équin Laxité en varus équin et tiroir antérieur (difficile à apprécier)

La palpation trouve des points douloureux, en avant et sous la malléole. Recherche d’un bâillement externe avec une main, pendant qu’un doigt palpe l’interligne

Mouvements de tiroir antérieur Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion La rupture d’1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus

Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés) - 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux

On peut mesurer le tiroir : normalement < 7 à 8 mm

COMPLICATIONS : Douleur résiduelles Troubles trophiques Instabilité de cheville

Les ruptures externes peuvent aller jusqu’à la luxation de la cheville

TRAITEMENTS : Fonction de l’âge, de l’activité et de la gravité Méthodes : contention simple (strapping), attelle amovible (Aircast), botte en résine 3 à 6 semaines sans appui Traitements associés : antalgiques, anticoagulants et surveillance Rééducation proprioceptive indispensable +++

ENTORSE DU LLI Rarement isolée Rechercher une fracture de la fibula associée