Le développement de la couverture maladie et le secteur informel en Afrique subsaharienne Letourmy Alain (CERMES-CNRS) Présentation au GIPSPSI 5 septembre 2011

Constat et objet de la présentation Constat : affichage par les Etats (incités par les partenaires du dévelopement) de lobjectif de couverture maladie universelle Objet : discuter comment lobjectif de couverture maladie universelle se traduit plus ou moins facilement par le développement dune protection effective pour le secteur informel

Rappel : importance de la couverture maladie du secteur informel dans les PVD Comment la couverture universelle peut- elle être effective si 70 à 90% de la population sont laissés de côté ? La notion de CMU doit être explicitée, car le critère démographique est insuffisant Deux aspects à prendre en compte : –Taux de couverture –Nature de la garantie

Disparité des réformes et problèmatiques différentes pour la couverture maladie du secteur informel Réforme globale : Etat engagé et volontariste, réforme concernant toute la population, processus continu –Exemples : Rwanda et Ghana Réforme fragmentée : Etat hésitant au niveau de lagenda, traitement catégoriel de la couverture, processus discontinu –Exemples :Sénégal, Mali, Bénin, Burkina Faso, Tanzanie, etc.

La couverture du secteur informel dans les réformes globales

Traits généraux Situation favorable au secteur informel Principes : –obligation dassurance –offre de couverture adéquate mise en place par lEtat –redistribution

Questions en vue de la réplication des réformes globales Capacité qua lEtat dimposer lobligation au ménages du secteur informel Identification des exemptés Equivalence des garanties entre secteurs formel et informel Viabilité financière

Obligation et secteur informel Mise en question de la force de lEtat et de son administration Deux méthodes : –Incitation ou coercition (Rwanda) fondée sur une conditionnalité –Pragmatisme avec date limite (Ghana)

Identification des exemptés Mise en place dune gestion déconcentrée Choix des critères : sophistication (RAMED) vs simplicité Clé des procédures : légitimité et incorruptibilité des décideurs locaux (cf Cambodge)

Garanties selon les groupes Panier de soins de base laissant de côté diverses prestations Copaiements plus ou moins accessibles aux plus pauvres Difficulté dempêcher le secteur formel davoir les prestations quil attend ou quil avait avant les réformes Deux voies : –Subvention du secteur informel ou des pauvres –Protection à deux vitesses

Viabilité financière Constat : la CMU nest viable quen fonction dun apport important de lEtat (TVA au Ghana) ou de lextérieur (appui financier au Rwanda) Problèmes : continuité de lengagement public et pérennité de lapport extérieur Risque : augmenter les contributions, ce qui fragiliserait les plus modestes

La couverture du secteur informel dans les réformes fragmentées

Traits généraux Les priorités des diverses étapes : dabord couvrir le secteur formel Superposition de dispositifs Assurance volontaire préconisée pour le secteur informel Lancement simultané dinitiatives de gratuité

Dabord le secteur formel Justifications techniques (connaissance des ressources) et politiques (attentes de certains groupes : fonctionnaires) Pourtant : difficultés de mise en place (intérêts catégoriels) Risques dinégalités entre régimes Attitude ambivalente du patronat Incitation à la réduction du secteur formel pour maintenir le coût du travail à un niveau compétitif ?

Coexistence de plusieurs dispositifs AMO, AMV et initiatives de gratuité Gouvernance éclatée : régimes paritaires, leaders issus de la société civile et administration de lEtat Difficulté de concevoir des formes de redistribution : la couverture du secteur informel est a priori limitée par la capacité contributive des groupes et lhétérogénéité de la population concernée

Développer lassurance maladie volontaire dans le secteur informel Résultats décevants des tentatives de développement de lAMV Modèle de mutuelle inadapté : –bénévolat des gestionnaires issus de la communauté –cotisations trop faibles –effectifs trop faibles Conséquence : faible capacité de gestion, faible capacité de croissance

Bases dun modèle alternatif Groupes constitués pour réunir des effectifs plus importants : –IMF –syndicats de producteurs Gestion professionnelle indispensable Subventions pour compléter la cotisation qui ne peut être augmentée significativement

Mise en pratique dun modèle alternatif Quelle offre dassurance maladie volontaire à léchelle des pays? Questions à résoudre : –Identifier des opérateurs de gestion –Organiser le marketing –Définir le rôle de lEtat (subventions, opérateur, promoteur)

Initiatives de gratuité Justifications : santé publique, OMD, rendement politique –Exemples : Santé de la mère et de lenfant, VIH, TB, malaria Quelle articulation avec lassurance maladie, AMO ou AMV ?

Constats sur la mise en place des initiatives de gratuité Réduction du champ de lAMV Incomplétude : Reste à charge non négligeable Viabilité financière incertaine : risque de déstabilisation du système (ex : Sésame au Sénégal) Gestion administrative peu rigoureuse Inconvénients pour le secteur informel surtout

Conclusion : quelles politiques nationales ? Quel appui ? Besoin de cohérence, car le volontarisme politique nest pas une garantie de cohérence Nécessité de ne pas oublier le secteur informel Questions : –Lobjectif de CMU est-il raisonnable ? –Comment latteindre : réplication des success stories (Rwanda) ou adaptations nationales ? –Quels conseils donner aux décideurs ?